KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA PEMERINTAH DESA ..........

DENGAN
PT. ERASAKTI WIRA FORESTAMA
Tentang :

PROGRAM CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITY (CSR)

DUKUNGAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA ..........
Nomor : 415.4/
Nomor :
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua (28-05-2022) bertempat di Kantor Camat Kumpeh, yang bertanda tangan di bawah ini
:

I. Tri Rismaharini : Kepala Desa .........., berkedudukan di Jalan Jambi-

Suak Kandis Km.41 Kecamatan Kumpeh Dalam
jabatannya bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Desa ........... Untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
II. Susanto Purnomo : Direktur Utama PT. Erasakti Wira Forestama, dalam
jabatan bertindak untuk dan atas nama PT Erasakti
Wira Forestama, Badan Hukum yang dibentuk
dengan Akta Pendirian Nomor
… tanggal ….. yang dibuat oleh Notaris,
berkedudukan di …. Kota Jambi. Untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya

disebut sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat untuk saling mengikatkan diri untuk menyelenggarakan

program Corporate Social Responsibility (CSR) dengan berdasarkan prinsip saling
menguntungkan dan saling menghormati bidang usaha dan kegiatan masing- masing
dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dilakukannya kerjasama ini adalah agar PARA PIHAK dapat bekerjasama
saling menguntungkan dalam bentuk kemitraan dalam batas tanggung jawab,
wewenang dan kapasitas masing-masing.
 Tujuan yang ingin dicapai dalam Kesepakatan Bersama ini adalah penyaluran program
CSR untuk meningkatkan kualitas Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan
Pemberdayaan Masyarakat.

PASAL 2
OBJEK KERJASAMA

(1) Objek Kesepakatan Bersama ini adalah sumbangan/kontribusi kepada PIHAK

PERTAMA berupa dukungan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Pemberdayaan
Masyarakat terintegrasi dengan Pengelolaan Keuangan Desa melalui Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa) melalui Pelaksanaan program CSR dari
PIHAK KEDUA.
(2) Rincian sumbangan/kontribusi kepada PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berupa :
a. dukungan penyelenggaraan pemerintahan Desa sebesar Rp. 1.000.000,-
(satu juta rupiah) per bulan;
b. dukungan pemberdayaan masyarakat untuk untuk 4 (empat) pegawai
syara’ untuk 1 (satu) masjid dengan rincian masing-masing @ Rp.
150.000,- (seratus lima puluh ribu) dengan total Rp. 600.000,- (enam ratus
ribu rupiah) per bulan; dan
c. dukungan pemberdayaan masyarakat untuk kegiatan kepemudaan sebesar
Rp. 500.000,- (lima ratus ribu) per bulan.

Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang Lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi :

a. Penyaluran;
b. Penganggaran;
c. Pelaksanaan;
d. Pelaporan;
e. Pertanggungjawaban;

Pasal 4
PENYALURAN

PIHAK KEDUA sepakat untuk menyalurkan objek kerja sama sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 ayat (2) ke rekening giro pemerintah sebagai rekening kas Desa
……… pada Bank Jambi dengan Nomor rekening ………. Setiap …. Bulan.

Pasal 5
PENGANGGARAN

(1) Berdasarkan kesepakatan ini PIHAK PERTAMA mencantumkan:

a. mencantumkan pada kode rekening pendapatan Desa, pendapatan lain
yang sah, sumbangan pihak ketiga yang tidak mengikat pada Peraturan
Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa dan/atau Perubahan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa atau dapat melaksanakan
Perubahan mendahului dengan melakukan perubahan Peraturan Kepala
Desa tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa untuk
selanjutnya disesuaikan pada Perubahan Peraturan Desa tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa reguler.
b. Menganggarkan belanja pada kode rekning Bidang, Sub Bidang dan
Kegiatan untuk menjabarkan kesepakatan ini pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa
 (2) Selain penganggaran sebagaimana pada ayat (1) PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA sepakat bahwa pelaksanaan lebih lanjut dari Kesepakatan Bersama ini akan
diatur dalam bentuk Peraturan Desa terkait CSR/Sumbangan/kontribusi pihak ketiga dan
Peraturan Kepala Desa terkait penggunaan CSR yang diberikan PIHAK KEDUA sesuai
ketentuan yang berlaku.

(3) Menganggarkan dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa pelaksanaan lebih lanjut dari
Kesepakatan Bersama ini akan diatur dalam bentuk Perjanjian Kerjasama sesuai
ketentuan yang berlaku.

Pasal 6
PELAKSANAAN

PIHAK PERTAMA bertanggungjawab terhadap penggunaan dan pelaksanaan

kegiatan dan/atau pembayaran kepada pihak terkait berdasarkan kesepakatan
ini dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7
PELAPORAN

(1) PIHAK PERTAMA bertanggungjawab untuk melaporkan realisasi penggunaan

CSR dengan melampirkan bukti penggunaan/pembayaran kepada pihak terkait
sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini kepada PIHAK KEDUA per tiga bulan
sebagai syarat penyaluran bulan berikutnya.

(2) Selain pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK PERTAMA juga
melaporkan laporan realisasi terintegrasi dengan Laporan realisasi Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa sesuai peraturan perundang-undangan.

Pasal 8
PERTANGGUNGJAWABAN

PIHAK PERTAMA menyampaikan laporan pertanggungjawaban realisasi

penggunaan CSR sebagaimana telah diatur dalam kesepakatan ini yang
terintegrasi dengan laporan pertanggungjawaban realisasi Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pasal 9
JANGKA WAKTU

Kesepakatan Bersama ini berlaku mulai Bulan Mei Tahun 2022.

Pasal 7
PENUTUP

Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 4 (empat), 2 (dua) diantaranya dibubuhi meterai
yang cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PARA
PIHAK.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ttd ttd