PROSEDUR PENANGANAN No.

Dokumen : PT-KITSBS-14
No. Revisi : 00
KECELAKAAN, INSIDEN & Tanggal : November
PENYAKIT AKIBAT KERJA Halaman : i dari iv

LEMBAR PENGESAHAN
DOKUMENDIBUAT OLEH

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

DIPERIKSA OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

DISETUJUI OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
 PROSEDUR PENANGANAN No. Dokumen : PT-KITSBS-14
No. Revisi : 00
KECELAKAAN, INSIDEN & Tanggal : November
PENYAKIT AKIBAT KERJA Halaman : ii dari iv

DAFTAR ISI

Uraian Halaman
LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN ................................................................................ i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................ ii
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI ............................................................ iii
DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN ................................................................................... iv
1. TUJUAN .............................................................................................................................. 1
2. LINGKUP ............................................................................................................................ 1
3. REFERENSI ........................................................................................................................ 1
4. DEFINISI ............................................................................................................................ 1
5. PROSEDUR DAN TANGGUNG JAWAB ........................................................................ 2
6. LAMPIRAN ........................................................................................................................ 4
 PROSEDUR PENANGANAN No. Dokumen : PT-KITSBS-14
No. Revisi : 00
KECELAKAAN, INSIDEN & Tanggal : November
PENYAKIT AKIBAT Halaman : iii dari iv
KERJA
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI

No Unit Kerja Salinan Dokumen

1. Wakil Manajemen/Sekretariat SMT MASTER
2. Seluruh Karyawan Softcopy
 PROSEDUR PENANGANAN No. Dokumen : PT-KITSBS-14
No. Revisi : 00
KECELAKAAN, INSIDEN & Tanggal : November
PENYAKIT AKIBAT Halaman : iii dari iv
KERJA
DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN

Uraian yang Disahkan

No Tgl Hlm Uraian Perubahan
diubah oleh
 No. dokumen : PT-KITSBS-14
PROSEDUR No. revisi : 00
PENANGANAN KECELAKAAN, INSIDEN Tanggal : November
& PENYAKIT AKIBAT KERJA Halaman : 1 dari 4

1. TUJUAN
Prosedur Penanganan Kecelakaan, Insiden & Penyakit Akibat Kerja ini disusun dengan tujuan untuk
memastikan dengan cepat sistem pelaporan, penyelidikan dan penanganan kecelakaan kerja, insiden/
nearmiss, perkiraan bahaya dan penyakit akibat kerja mendapatkan penanganan dengan segera.

2. LINGKUP
Prosedur Penanganan Kecelakaan, Insiden & Penyakit Akibat Kerja ini berlaku untuk tata cara
penanganan semua kecelakaan kerja, insiden/ nearmiss, perkiraan bahaya dan penyakit akibat kerja di
lingkungan PT MEDAN SUGAR INDUSTRY.

3. REFERENSI
3.1. Persyaratan SMM ISO 9001:2008, Klausul 8.3 Perbaikan
3.2. Persyaratan SMM ISO 9001:2008, Klausul 8.5.2 Tindakan Korektif
3.3. Persyaratan SML ISO 14001:2004, Klausul 4.4.7 Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat
3.4. Persyaratan SMK3 PP No. 50 Tahun 2012, Sub Elemen 8.2 Pelaporan kecelakaan
3.5. Persyaratan PAS 99:2012, Klausul 6.1 Tindakan untuk mengatasi resiko dan peluang-
peluang

4. DEFINISI
4.1. Kecelakaan
Suatu kejadian yang tidak diinginkan yang mengakibatkan kematian, cedera, kerusakan properti
maupun gangguan pada proses produksi dan lingkungan.
4.2. Insiden
Suatu kejadian yang mempunyai potensi untuk terjadinya suatu kecelakaan, termasuk nearmiss
accident.
4.3. Kecelakaan Kerja
Kecelakaan yang menimpa pegawai pada waktu jam kerja di lingkungan kerja.
4.4. Kecelakaan Dinas
Kecelakaan yang menimpa pegawai karena hubungan kerja (pada waktu dalam perjalanan berangkat
dari rumah atau pulang ke rumah dimana ia berdomisili dengan melalui route yang biasa atau wajar
dilalui dan atau melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan tugas kedinasan dengan ketentuan
bahwa pelaksanaannya disesuaikan berdasarkan prosedur yang berlaku).
 No. dokumen : PT-KITSBS-14
PROSEDUR No. revisi : 00
PENANGANAN KECELAKAAN, INSIDEN Tanggal : November
& PENYAKIT AKIBAT KERJA Halaman : 2 dari 4

4.5. Penyakit Akibat Kerja

Penyakit yang disebabkan/timbul dari akibat suatu pekerjaan atau lingkungan kerja.
4.6. Duga Bahaya
Suatu pemikiran yang diambil karena adanya suatu peristiwa atau aktifitas yang mempunyai
bahaya potensial dan belum teridentifikasi.
4.7. Sekretaris P2K3
Sekretaris untuk setiap kegiatan K3 yang ditunjuk oleh perusahaan.
4.8. Pegawai/Personil
Semua individu yang terlibat dalam kegiatan operasional perusahaan, baik pegawai, mitra kerja,pihak
ketiga maupun tamu perusahaan.

5. PROSEDUR DAN TANGGUNG JAWAB

5.1. Penanganan Kecelakaan Kerja / Kecelakaan Dinas.
5.1.1. Setiap Personil atau karyawan yang mengetahui adanya kecelakaan kerja/kecelakaan dinas
memberikan informasi dan laporan kepada atasan yang bersangkutan atau staf K2LH di
lokasi/unit masing-masing yang telah ditunjuk.
5.1.2. Penanganan korban dilakukan sesuai IK P3K & Evaluasi (IK-KITSBS-14).
5.1.3. Atasan atau staf K2LH kemudian membuat Laporan kejadian kecelakaan kerja dengan
menggunakan Formulir Laporan Kejadian (FR-PT-KITSBS-14-01). Kemudian dikirimkan
kepada Sekretaris P2K3 & Sekretariat SMT.
5.1.4. Sekretaris K3/Tim P2K3 kemudian menyampaikan laporan kepada Manajer Bidang Produksi
dan tembusan WM (Wakil Manajemen) dan diteruskan kepada General Manager.
5.1.5. General Manager segera membentuk tim investigasi untuk menyelidiki terjadinya kecelakaan
kerja/ dinas tersebut dengan menggunakan Formulir Surat Penunjukan (FR- PT-KITSBS-14-
02).
5.1.6. Tim investigasi yang ditunjuk melakukan investigasi dengan menggunakan Formulir Laporan
Investigasi Kecelakaan (FR-PT-KITSBS-14-03) termasuk jam kerja hilang.
5.1.7. Dari hasil investigasi, kemudian dibuatkan laporan kecelakaan kerja yang terjadi dengan
menggunakan Formulir Berita Acara Kecelakaan Dinas (FR-PT-KITSBS-14-04) termasuk
Laporan Kerugian menggunakan Formulir Laporan Kerugian (FR-PT-KITSBS-14-05) yang
diperiksa dan disetujui oleh Manajer Bidang Produksi.

5.1.8. Tim investigasi menginformasikan Berita Acara Kecelakaan Dinas kepada General Manager
dan diserahkan kepada Staf SDM & Adm dengan sepengetahuan Manajer Bidang SDM &
UMUM.
 No. dokumen : PT-KITSBS-14
PROSEDUR No. revisi : 00
PENANGANAN KECELAKAAN, INSIDEN Tanggal : November
& PENYAKIT AKIBAT KERJA Halaman : 3 dari 4

5.1.9. Kemudian Staf SDM & Adm meneruskan kepada pihak-pihak terkait yang memerlukan.
5.2. Penanganan Insiden / Nearmiss / Duga Bahaya.
5.2.1. Setiap Personil atau karyawan yang mengetahui adanya Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya
memberikan informasi dan laporan kepada atasan yang bersangkutan atau staf K2LH di
lokasi/unit masing-masing yang telah ditunjuk dengan menggunakan Formulir Laporan
Kejadian (FR-PT-KITSBS-14-01).
5.2.2. Kemudian atasan yang bersangkutan atau staf K2LH yang ditunjuk di lokasi/unit masing-
masing melakukan verifikasi terhadap laporan tersebut, jika ditemukan ketidaksesuaian maka
mengacu ke Prosedur Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
5.2.3. Staf K2LH menginformasikan Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya yang terjadi kepada Sekretaris
P2K3/Sekretariat SMT dan WM (Wakil Manajemen) serta menyimpan rekaman laporan
kejadian dan tindakan perbaikan yang telah dilakukan.
5.3. Penanganan Penyakit Akibat Kerja.
5.3.1. Setiap pegawai/karyawan yang memiliki Penyakit Akibat Kerja segera melaporkan kepada
atasan yang bersangkutan.
5.3.2. Atasan yang bersangkutan meneruskan informasi tersebut kepada Staf SDM & Adm dan
Sekretaris P2K3.
5.3.3. Sub Bidang SDM & ADM meneruskan laporan tersebut kepada dokter yang telah dirujuk oleh
perusahaan.
5.3.4. Selanjutnya Sekretaris P2K3 dan Dokter yang telah ditunjuk segera melakukan penyelidikan
dengan menggunakan Formulir Laporan Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja (FR-PT-
KITSBS-14-07).
5.4. Pelaporan Tinjak Lanjut Kecelakaan, Insiden serta Penyakit Akibat Kerja (PAK)
5.4.1 Staf K2LH bekerjasama dengan tim P2K3 melaporkan kepada disnaker mengenai data
pegawai terkait kecelakaan, insiden, penyakit akibat kerja (PAK) dan tewas/cacat tetap akibat
kecelakaan kerja secara berkala, yang disahkan oleh Manajer Bidang Produksi dan General
Manager.
5.4.2 Terkait pegawai tewas/cacat tetap akibat kecelakaan kerja, staf K2LH melaporkan kepada
manajer menggunakan formulir Tunjangan Tewas/Cacat Tetap (FR-PT-KITSBS-14-06).

5.4.3 Manajer bidang SDM & Umum memerintahkan kepada staf SDM & Adm untuk diurus
asuransinya.
5.4.4 Pegawai yang mengalami cacat tetap namun bisa bekerja maka sub bidang SDM & ADM
akan melakukan proses pengalihan tugas sesuai kemampuan pegawai terkait atau melakukan
pilihan pensiun dini.
 No. dokumen : PT-KITSBS-14
PROSEDUR No. revisi : 00
PENANGANAN KECELAKAAN, INSIDEN Tanggal : November
& PENYAKIT AKIBAT KERJA Halaman : 4 dari 4

6. LAMPIRAN
6.1. Formulir Laporan Kejadian (FR-PT- KITSBS -14-01)
6.2. Formulir Surat Penunjukkan (FR-PT- KITSBS -14-02)
6.3. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan (FR-PT- KITSBS -14-03)
6.4. Formulir Berita Acara Kecelakaan Dinas (FR-PT- KITSBS -14-04)
6.5. Formulir Laporan Kerugian (FR-PT- KITSBS -14-05)
6.6. Formulir Tunjangan Tewas / Cacat Tetap (FR-PT- KITSBS -14-06)
6.7. Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja (FR-PT- KITSBS -14-07)
 LAPORAN KEJADIAN

Telah Terjadi : Kecelakaan Nearmiss

Insiden Duga Bahaya

No. Subyek Uraian

1 Hari/Tanggal/Bulan/Tahun :
2 Waktu (Pukul) :
3 Lokasi Kejadian :
4 a. Kecelakaan
1. Atas Nama :
2. Nomor Induk :
3. Jabatan :
4. Tampat & Tanggal Lahir :
5. Alamat Tempat Tinggal :
6. Sebab-sebab :
kecelakaan (awal)

7. Keterangan lain-lain :

b. Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya
1. Karyawan yang
melihat/mengetahui
2. Kejadian/peristiwa
(bila perlu digambarkan)
1 ………………………………..
2 ………………………………..
3 ………………………………..
4 ………………………………..
:

3. Akibat dari Kejadian :

4. Langkah perbaikan yang :

dilakukan

Dilaporkan Oleh, Mengetahui,

(......................) (...............)
 No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-02
No. revisi : 00
SURAT PENUNJUKKAN Tanggal : November
Halaman :

No : Tanggal :

Berhubung adanya laporan bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa Pegawai :

Bidang :
Sub Bidang :
Tgl kecelakaan :
Lokasi kecelakaan :

Maka pegawai tersebut dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No induk :

Ditunjuk untuk mengadakan pemeriksaan ke lokasi kecelakaan dinas dari kecelakaan tersebutdiatas.

Pemeriksaan Kecelakaan tersebut :

1. Nama :
Jabatan :
No induk :

2. Nama :
Jabatan :
No induk :

Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Manajer Bidang Produksi,

( )
 No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-03
LAPORAN INVESTIGASI No. revisi : 00
KECELAKAAN Tanggal : Nov
Halaman :

No : Tanggal :
Nama : Bidang/ Sub Bidang :
Status : Jenis Kelamin :

No. Induk : Jabatan :

Gol/Peringkat : Tempat/tgl lahir :

Sumber : Pemeriksaan :
kecelakaan pertama

Tipe : Bagian tubuh :

Kecelakaan yang cidera

Akibat :

Tgl perawatan __________________ s/d ___________________

Hasil Perawatan :

Bgn tubuh yg cacat tetap :

Biaya perawatan : Tunjangan Tewas :

Biaya pemakaman :

Biaya lain-lain : Jumlah Tunjangandan :

biaya-biaya

Jam/tgl : Lokasi :
kecelakaan kecelakaan

Uraian Terjadinya :
kecelakaan

Analisa dan :
kesimpulan

Langkah-Langkah :
perbaikan

Kerugian asset :

Jumlah hari-orang yg hilang :

 No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-03
LAPORAN INVESTIGASI No. revisi : 00
KECELAKAAN Tanggal : Nov
Halaman :
 No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-04
No. revisi : 00
BERITA ACARA KECELAKAAN Tanggal : Nov
DINAS Halaman :

No. : Tanggal :

Berdasarkan Berita Acara No. : Tanggal :

Berdasarkan Pemberitahuan No. : Tanggal :

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : No. Induk :

Jabatan :

2. Nama : No. Induk :

Jabatan :

Telah memeriksa kecelakaan yang terjadi pada tanggal _______ pukul ________ WIB lokasi di
________ yang menimpa pegawai sbb :

1. Nama :
Status : No. Induk :
Jenis Kelamin : Jabatan :
Gol/Peringkat : Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tgl Kecelakaan :

2. Nama :
Status : No. Induk :
Jenis Kelamin : Jabatan :
Gol/Peringkat : Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tgl Kecelakaan :

Penjelasan Kecelakaan :

Bahwa setelah dilakukan penelitian secara seksama sebagai hasil dari pemeriksaan setempat,kami
berkesimpulan bahwa kecelakaan yang terjadi tersebut adalah merupakan Kecelakaan
…………………….

Demikianlah, Berita Acara kecelakaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakansebagaimana
mestinya.

Pemeriksa Berita Acara,

 No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-05
No. revisi : 00
LAPORAN KERUGIAN Tanggal : Nov
Halaman :

No. _____________________________

I. PENJELASAN
1. Kerugian disebabkan :
2. Hari/tanggal dan jam :
3. Tempat kejadian :
4. Asal mula kejadian :
5. Macam kerugian :
6. Akibat kerugian :
7. Bagian yang mengalami
kerugian :
8. Banyaknya kerugian :
9. Perkiraan jumlah ongkos/
biaya perbaikan :
10. Biaya perbaikan dibayar oleh :
11. Penanggung jawab langsung :

II. PENYEBAB KERUGIAN

A. KARYAWAN
1. Nama :
2. Tanggal mulai bekerja :
3. Golongan/Peringkat :
4. Jabatan dalam pekerjaan :
5. Pada Bagian/Seksi :
6. Tempat tinggal :

B. UNSUR-UNSUR LAIN
1. Bencana Alam :
2. Kebakaran :

III. PENYELESAIAN
1. Cara penyelesaian :
2. No./Tgl laporan kepada
yang berwajib :
3. Keputusan yang berwajib :
4. Jumlah biaya penyelesaiannya
:
5. Biaya penyelesaian
dibayar oleh :
6. Untuk perkembangan lebih
lanjut akan dilapor kembali :

KITSBS, ____
Diperiksa oleh, Penanggung jawab, Mengetahui,

General Manager
 No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-06
TUNJANGAN TEWAS/CACAT No. revisi : 00
TETAP Tanggal : November
Halaman :

No. _________________________ Tanggal :

Berdasarkan Berita Acara No. : Kami Tanggal :

menilai bahwa kecelakaan tersebut adalah merupakan Kecelakaan Dinas yang
mengakibatkan karyawan :

Bidang/ Sub Bidang :

Nama :
No. Induk : Status :
Jenis Kelamin : Gol/peringkat :
Tempat lahir : Tgl lahir :
Jabatan :

Sesuai dengan surat Edaran No. 007. E / 7840 / DIR / 1996 tanggal 27 Maret 1996 dan surat Edaran
No. 004.E / 7840 / DIR / 1998 tanggal 25 Februari 1998, kepada mereka yang mendapat kecelakaan
dinas diberikan Tunjangan Cacat Sebagian / Tetap / Kekurangan Fungsi / Tunjangan Tewas *) yang
ada kecelakaan ini besarnya kami tetapkan sebagai berikut :

Tunjangan Cacat Sebagian (TCS) = TCS % x 60 x Penghasilan Terakhir Sebulan (PTS)

Tunjangan Cacat Tetap (TCT)
Tunjangan Cacat Kekurangan
Fungsi (TCKF)
Tunjangan Tewas (TT)
= 70 % x 60 x PTS
= (CKF % x CT %) 60 x PHS
= 60 % x 60 x PHS
= Rp __________________

Demikian ketetapan ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

*) Coret yang tidak perlu

General Manager

________________
 No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-07
PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT No. revisi : 00
KERJA Tanggal : November
Halaman :

NO SUBYEK URAIAN
1 IDENTITAS
1.1 Nama
1.2 Nomor Induk Dinas (NID)
1.3 Bagian
1.4 Jabatan
1.5 Jenis Kelamin
1.6 Lama Bekerja
2 AMNESIA
2.1 Keluhan

2.2 Riwayat Penyakit

2.3 Riwayat Penyakit Keluarga

2.4 Riwayat Pekerjaan

3 HASIL PEMERIKSAAN FISIK

4 HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI

5 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

6 HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG TERMASUK
BIOLOGICAL MONITORING

7 HASIL PEMERIKSAAN
PATOLOGI ANATOMI

8 PERBANDINGAN DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN AWAL

9 PERBANDINGAN DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN
BERKALA/KHUSUS