No.

Dokumen : PT-KITSBS-19
No. Revisi : 00
PROSEDUR IJIN KERJA Tanggal : April
Halaman : i dari iv

LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN

DIBUAT OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. RM. Yasin Effendi PLT DM ADM Umum & Fas

2. Abdan Syakuro PLT DM Akuntansi

3. Bambang SA DM Pemeliharaan

4. Nursalim PLT DM Enjiniring

DIPERIKSA OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Andi Aziz Wakil Manajemen

2. Budi Widi Asmoro Manajer Enjiniring

3. Ikram Manajer Produksi

4. Nyimas Rosdiana Manajer Keuangan

5. Suparyanto Manajer SDM & Umum

DISETUJUI OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ruly Firmansyah General Manager

 No. Dokumen : PT-KITSBS-19
No. Revisi : 00
PROSEDUR IJIN KERJA Tanggal : April
Halaman : ii dari iv

DAFTAR ISI

Uraian Halaman
LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN........................................................................i
DAFTAR ISI.........................................................................................................ii
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI.......................................................iii
DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN..........................................................................iv
1. TUJUAN..........................................................................................................1
2. LINGKUP.........................................................................................................1
3. REFERENSI......................................................................................................1
4. DEFINISI.........................................................................................................1
5. PROSEDUR DAN TANGGUNG JAWAB.................................................................1
6. LAMPIRAN.......................................................................................................2
 No. Dokumen : PT-KITSBS-19
No. Revisi : 00
PROSEDUR IJIN KERJA Tanggal : April
Halaman : iii dari iv

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI

No Unit Kerja Salinan Dokumen

1. Wakil Manajemen/Sekretariat SMT MASTER
2. Seluruh Karyawan Softcopy
 No. Dokumen : PT-KITSBS-19
No. Revisi : 00
PROSEDUR IJIN KERJA Tanggal : April
Halaman : iv dari iv

DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN

Uraian yang Disahkan

No Tgl Hlm Uraian Perubahan
diubah oleh
PROSEDUR IJIN KERJA No. dokumen : PT-KITSBS-19
No. revisi 00
Tanggal : April
Halaman : 1 dari 2
1. TUJUAN
Prosedur Ijin Kerja disusun dengan tujuan untuk memberi perlindungan bagi pekerja terhadap
kecelakaan dan atau kerusakan properti sebagai akibat suatu proses kerja yang mengandung
resiko tinggi.

2. LINGKUP
Prosedur Ijin Kerja ini mencakup sistem pengendalian terhadap ijin untuk melakukan pekerjaan
yang berisiko tinggi di lingkungan PT. PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel oleh karyawan
(internal) maupun yang dilakukan oleh mitra kerja (eksternal).

3. REFERENSI
3.1. Persyaratan SMM ISO 9001:2008, Klausul 4.4.6 Pengendalian Operasional
3.2. Persyaratan SML ISO 14001:2004, Klausul 4.5.1 Pemantauan dan Pengukuran
3.3. Persyaratan SMK3 PP No. 50 Tahun 2012, Sub Elemen 6.1.5 Terdapat sistem izin kerja
untuk tugas beresiko tinggi

4. DEFINISI
4.1. Mitra Kerja
Pihak eksternal yang akan melakukan pekerjaan yang berhubungan dengan kedinasan di
lingkungan PT. PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel.
4.2. Pekerjaan beresiko tinggi
Pekerjaan yang apabila dilakukan, pekerjaan tersebut mempunyai resiko K3 yang tinggi
terhadap keselamatan pekerja itu sendiri dan lingkungan kerja di sekitarnya

5. PROSEDUR DAN TANGGUNG JAWAB

5.1. Pemohon ijin kerja yang akan mengajukan permohonan ijin pekerjaan kepada Sub Bidang
K2LH. Pekerjaan-pekerjaan yang memerlukan ijin kerja tertera di dalam Formulir Ijin Kerja
(FR-PT-KITSBS-20-01).
5.2. Sub Bidang K2LH kemudian melakukan pengecekan terhadap formulir ijin kerja sekaligus
memastikan area tempat bekerja sudah aman, termasuk kelengkapan alat pemadam
kebakaran & APD yang sesuai sebagai Pengawas K3 berkewajiban melakukan
pemantauan selama pekerjaan berlangsung terkait dengan pelaksanaan K3.
5.3. Apabila semua perlengkapan yang dipersyaratkan dalam formulir ijin kerja sudah
terpenuhi, maka Formulir Ijin Kerja disetujui dan dikeluarkan oleh Sub Bidang K2LH
Produksi.
PROSEDUR IJIN KERJA No. dokumen : PT-KITSBS-19
No. revisi 00
Tanggal : April
Halaman : 2 dari 2
5.4. Sebelum memberikan Formulir Ijin Kerja, Sub Bidang K2LH memberikan Briefing K3
kepada pelaksana pekerjaan.
5.5. Formulir Ijin Kerja yang telah disetujui kemudian dicatat ke dalam log book yang terdapat
di Sub Bidang K2LH Produksi.
5.6. Pelaksana pekerjaan wajib menjalankan/ mematuhi APD dan SOP yang sesuai dengan
Formulir Ijin Kerja serta mematuhi semua rambu-rambu K3 yang ada.
5.7. Pelaksana Pekerjaan selama melakukan pekerjaannya memasang salinan surat ijin kerja
dekat tempat bekerja dan Supervisor Atas mengawasi pekerjaan sesuai ketentuan formulir
ijin kerja yang telah ditetapkan
5.8. Jika diketemukan di lokasi pekerjaan pekerja tidak sesuai dengan Formulir Ijin Kerja yang
ada, maka Sub Bidang K2LH Produksi berhak memberhentikan pekerjaan dan dapat
dilanjutkan kembali jika sudah memenuhi persyaratan sesuai ijin kerja yang dikeluarkan.
5.9. Jika pekerjaan telah selesai dilaksanakan, maka pelaksana pekerjaan menandatangani
Formulir Ijin Kerja yang kemudian diserahkan kepada Sub Bidang K2LH untuk diperiksa
apakah lokasi pekerjaan sudah bersih dan sesuai dengan laporan pekerjaan. Jika sudah
sesuai, maka Sub Bidang K2LH menandatangani formulir ijin kerja sebagai persetujuan.
5.10. Satu Formulir Ijin Kerja hanya berlaku untuk 1 (satu) kali pekerjaan sampai selesai.
5.11. Staf K2LH akan mendata dan membuat laporan terhadap kegiatan/pekerjaan yang tidak
memenuhi ketentuan mengenai Ijin Kerja & Briefing K3 seperti tersebut diatas.

6. LAMPIRAN
6.1. Formulir Working Permit (Ijin Kerja) (FR-PT-KITSBS-19-01)
6.2. Formulir Daftar Masuk di Lokasi Kerja Terbatas (FR-PT-KITSBS-19-02)
6.3. Surat Perintah Kerja Lembur (FR-PT-KITSBS-19-03)
6.4. Surat Perintah Kerja Lembur Outsourcing (FR-PT-KITSBS-19-04)
 VERSI PLN SEKTOR

Pipanisasi Penggalian Penyetelan - Pengetesan Akses ke Peralatan

Pekerjaan Listrik Teg.Tinggi Pekerjaan di atas Pekerjaan yg menimbulkan Api / Panas Pengecatan Khusus Pekerjaan Civil Akses
Ketinggian > 2 M Modifikasi Manufaktur Pekerjaan dalam Ruang tertutup/terbatas Input-Stop Suplai ke Area Pekerjaan
Power Listrik dari SWGR lainnya
Undang undang K3 - UU No.1 tahun 1970 ……………………………………………………
Standar Operasional Procedure (SOP) Kebijakan K3 Prosedur
Kerja Aman Tanggap Darurat Informasi
lainnya

APD Kepala APD

APD Kaki APD Mata Ram
Pernapasan
APD Tangan APD Muka Sara
APD Pendengaran APD / Pelindung Jatuh dari Ketinggian Proteksi Kebakaran Jenis : ……………………………………

VERSI SMT

Pipanisasi Perakitan Pemeriksaan / Konstruksi Pekerjaan

Pengelasan Inspeksi PVC Penggalian
Pengecatan Pekerjaan dalam Ruang tertutup/terbatas Pekerjaan lainnya
Isolasi Instrumentasi ……………………………………………………
Penyetelan Kelistrikan

Undang undang K3 - UU No.1 tahun 1970 Peraturan

Claim dan ganti rugi
Umum K3 untuk Kontraktor Surat Izin Kerja Berbahaya
Pelaporan & Penyelidikan Kecelakaan P3K
Syarat syarat kerja yang akan dilaksanakan
…………………………………………….

Alat Pelindung Diri (APD) APD Kaki APD Mata Ram

yang Dipergunakan : APD Tangan APD Muka Sara
APD / Pelindung Jatuh dari Ketinggian Proteksi Kebakaran Jenis : ……………………………………

Perlu Alat Pemadan Api Ringan (APAR) : Ya Sebutkan Jenis APAR

Tidak ……………………………………………………………

Masuk Areal Kritikal / berpotensi bahaya tinggi / terlarang dan sejenisnya, Sebutkan Areal tersebut : …………………………………………………………………………………..

Melakukan Pekerjaan Panas Gudang Zat Pekerjaan Penggalian Masuk Ruang tertutup
Kimia Melakukan Pekerjaan di ketinggian Tanki / vessel dll
Pipa Gas / Bahan bakar Basement ( semua pekerjaan yang tingginya lebih dari 2
Power Plant Tangki Bahan Bakar M dari atas tanah, lantai atau flatform )
bu K3
na K3 lainnya
………

bu K3
na K3 lainnya
………
 No. Formulir : FR-PT-KITSBS-19-01

WORKING PERMIT No Revisi 00

( IJIN MELAKSANAKAN PEKERJAAN ) Tanggal : April
Halaman :

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN - KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

Nomor RegIstrasi Ijin Kerja - Nomor PTW Tanggal Pengajuan No. Revisi Halaman

Jenis Pekerjaan

Detail Pekerjaan

Lokasi Pekerjaan

Perusahaan / Bagian

Pimpinan Bagian yg melaksanakan Pekerjaan No. Telephone :

Pengawas Pelaksanaan Pekerjaan / Supervisi No. Telephone :

Tanggal Mulai Waktu : …………………….. Lama Pelaksanaan :

Durasi Kerja
Tanggal Selesai Waktu...................................................................Hari

Jumlah Karyawan PLN Sektor =...............Personil Jumlah Karyawan Outsource / Mitra Kerja =.....................Personil

KLASIFIKASI PEKERJAAN

PERATURAN K3 YANG DIJELASKAN

ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) YANG HARUS DIGUNAKAN

JENIS PEKERJAAN BERBAHAYA

POINT YANG PERLU DILAKSANAKAN ISOLASI - LOCK OUT & TAG OUT

PENGESAHAN DOKUMEN IZIN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Diajukan oleh, Diperiksa & Disetujui untuk dilaksanakan Isolasi Lokasi Kerja jika Disetujui & Control oleh Sub Bidang K2LH,
diperlukan,

Pelaksana Pekerjaan Direksi Pekerjaan Departement Safety / K2LH

PENGESAHAN PEKERJAAN SETELAH SELESAI DILAKSANAKAN

Diajukan oleh, Diperiksa & Disetujui untuk dilaksanakan Pelepasan Isolasi Lokasi Kerja jika Disetujui & Control oleh Dept. Safety / K3,
diperlukan,

Direksi Departement Safety /K2LH

Pelaksana Pekerjaan Pekerjaan

Note : Lembar Putih untuk Pelaksana pekerjaan , Kuning untuk K3, Biru untuk MCR/PP - JIKA PEKERJAAN SELESAI HARAP WORKING PERMIT SEGERA DI TUTUP / CLOSED
 No. Formulir FR-PT-KITSBS-20-01

WORKING PERMIT No Revisi

( IJIN MELAKSANAKAN PEKERJAAN ) Tanggal

Halaman

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN - KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

Nomor Regsitrasi Ijin Kerja Tanggal Pengajuan Revisi Halaman

Jenis Pekerjaan

Detail Pekerjaan

Lokasi Pekerjaan

Perusahaan-Bagian

Pimpinan Bagian yg melaksanakan Pekerjaan No. Telephone :

Pengawas Pelaksanaan Pekerjaan / Supervisi No. Telephone :

Tanggal Mulai Waktu : …………………….. Lama Pelaksanaan :

Durasi Kerja
Tanggal Selesai Waktu : …………………….. ……………….. Hari

Jumlah Karyawan PLN Sektor =................Personil Jumlah karyawan Outsource / Mitra Kerja =......................Personil

KLASIFIKASI PEKERJAAN

POINT YANG PERLU DILAKSANAKAN ISOLASI, LOCK OUT & TAG OUT

ORIENTASI K3 YANG DISAMPAIKAN

ALAT PELINDUNG DIRI (APD) & SARANA K3 YANG DIBUTUHKAN

PENGESAHAN DOKUMEN IZIN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Diajukan oleh, Diperiksa & Disetujui untuk dilaksanakan Isolasi Lokasi Kerja jika Disetujui & Control oleh Dept. Safety / K3,
diperlukan,

Pelaksana Pekerjaan Spv. Operation ( Control Room ) / Penanggung Jawab Pekerjaan Departement Safety / K3

PENGESAHAN PEKERJAAN SETELAH SELESAI DILAKSANAKAN

Diajukan oleh, Diperiksa & Disetujui untuk dilaksanakan Pelepasan Isolasi Lokasi Kerja jika Approved & Control by / Disetujui & Control oleh Dept. Safety /
diperlukan, K3,

Pelaksana Pekerjaan Spv. Operation ( Control Room ) / Penanggung Jawab Pekerjaan Departement Safety / K3

Note : Lembar Putih untuk Requester, Kuning untuk SAFETY , Biru untuk MCR/SAP - JIKA PEKERJAAN SELESAI HARAP WORKING PERMIT SEGERA DI TUTUP / CLOSED
 No. Formulir
SURAT PERINTAH KERJA LEMBUR -‐ No. Revisi
OUTSOURCING Tanggal

Kepada :

Sehubungan dengan acara/pekerjaan : …………………………………………….

dengan ini diperintahkan untuk perintah kerja lembur kepada sdr :

Nama

Hari / Tanggal

Jam
S/D

Tempat
: FR-PT-KITSBS-19-04
: 00
: April

Mengetahui,

.....................