SURAT KETERANGAN SAKSI KECELAKAAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A

Adalah pihak dari RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, menyatakan bahwa telah
terjadi kecelakaan kerja atas nama:

Nama :
No KPJ : 14036286483
Jabatan : Pelaksana Perawat

Dimana pada tempat kecelakaan tersebut terdapat saksi yang berada di tempat
kejadian kecelakaan

Nama :
No KTP : 3171064602880002
Alamat : Kavling Marinir Blok AB 2 No 9
RT 008/ RW 013, Pondok Kelapa, Duren Sawit
Selanjutnya disebut saksi PERTAMA

Nama :
No KTP : 3573010508850003
Alamat : JL AUP Barat III No 47
RT 009/RW 006, Jati Padang, Pasar Minggu
Selanjutnya disebut KEDUA

Menerangkan bahwa pada hari Minggu, tanggal 25 Februari 2018 pukul 01.20 WIB di
Gedung A lt 5B Ruang 508 H IPD, Perawat Prama Shinta K.L mengalami kejadian
digigit pasien a.n Tn Agus Sutarmin, diagnosa Hipoglikemia, CKD, On HD, suspect HIV
pada daerah pangkal ibu jari tangan kanan pada saat dicoba dilakukan restrain karena
keadaan pasien saat itu sedang gaduh gelisah. Saat itu pasien sedang diperiksa oleh 2
orang PPDS psikiatri ditemani oleh 3 perawat dan 1 orang satpam

Demikian surat keterangan saksi ini dibuat dengan sebenar – benarnya

Saksi 1 Saksi 2

dr ..... dr ......................
Mengetahui,

................................