LEMBAR PENGUNDURAN DIRI

NAMA Inma Mulyani TGL. MASUK KERJA

NRP 1902032 TGL. EFEKTIF KELUAR 22-Apr-21

JABATAN Perawat ALASAN KELUAR Bekerja di tempat baru

AREA KERJA Perawat Rawat Inap

PENJELASAN TANDA TANGAN

PEKERJAAN DALAM DIVISI (DENGAN ATASAN LANGSUNG) Jabatan/Divisi :
Pilihan : Sudah / Belum*)
- Penerima Serah Terima : ATASAN / PEGAWAI PENGGANTI*)

- Catatan Lainnya

Tidak ada (Nama :…………………..………..…………..)

Keterangan : Mohon disertakan bukti serah terima pekerjaan Tanggal :
Penjelasan jika ada pekerjaan yang belum di selesaikan atau ada urusan Jabatan/Divisi :
yang belum diselesaikan

Tidak ada
(Nama :…………………..………..…………..)
Tanggal :
ARMADA OPERASIONAL Manager Umum
Pilihan : Ada / Tidak Ada*)

- Jenis Kendaraan : MOBIL (No. Polisi : …………………………….)

- Catatan Lainnya

Tidak ada
Keterangan : Mohon disertakan bukti serah terima kendaraan Tanggal :
ASET & INVENTARIS Logistik
Pilihan : Ada / Tidak Ada*)

- Merk Laptop/Tab : Tidak ada

- Nomor Aset : Tidak ada

Tanggal :
KEUANGAN Keuangan

Pilihan : Ada / Tidak Ada*)

- Tanggungan : Tidak ada

Tanggal :
SERAGAM Human Resources

- Seragam: Ada / Tidak Ada*) Ukuran : L Ju 3

- Catatan Lainnya Ada

…………………………………...….……………………………………….. Tanggal :
ALAT KOMUNIKASI Human Resources
Pilihan : Ada / Tidak Ada*) Tidak ada

- No. Handphone : …………………………………...….………………………………………..

- Merk Handphone : …………………………………...….………………………………………..

- Nomor Aset : …………………………………...….………………………………………..

Tanggal :
ID CARD Human Resources
- ID Card : Ada / Tidak Ada*) Ada Ju :1
- Catatan Lainnya …………………………………...….………………………………………..
…………………………………...….……………………………………….. Tanggal :
Hal hal yang berkaitan dengan tindakan, baik berbentuk
Material maupun Non Material, terhitung sejak tanggal Human Resources Manager Umum Pegawai Ybs
pengunduran diri ini,bukan tanggung jawab HRD.
Form Clearance Sheet ini sebagai syarat keluarnya seluruh hak
bagi karyawan yang mengajukan pengunduran diri

Catatan : Mohon diisikan "TIDAK ADA" apabila tidak ada masalah.

(…...……….……..) (…...…………...………..) Inma Mulyani
Tanggal : Tanggal : Tanggal : 30-Apr-21
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH",
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH",
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH",
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH" ,
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH" ,
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----
Kepada Yth Pimpinan Divisi/Departemen/Cabang,
Dengan telah dtandatanganinya clearence sheet ini, dinyatakan bahwa mantan karyawan sudah tidak ada masalah
tanggungan kerja dengan yang menandatangani dengan menerangkan pada kolom isian "TIDAK ADA MASALAH" ,
namun apabila terdapat masalah mohon diberikan rincian (lampiran sebagai bukti tanggungan) sehingga kami
memahami sangkutan dari karyawan tesebut yang belum terselesaikan.
1. Mohon untuk mengisikan Clearence Sheet ini sesuai dengan keterkaitanya dengan pekerjaan. Apabila dari nama
yang kami cantumkan kurang mohon ditambahkan sesuai kebutuhan.
2. Apabila ada seragam mohon dikirimkan juga , apabila ada surat penting (IJAZAH/AKTE/BUKU NIKAH) yg dititipkan
mohon dilampirkan tanda terimanya. Terimakasih
3. Form diisi di HARI-H terakhir karyawan tersebut bekerja.
4.Form ini setelah di tandatangani kami harap untuk dikirimkan kembali ke HRD dengan UP : DHIKA.
5. Apabila ada pertanyaan mohon ditanyakan via WA/Skype/Email. Semakin cepat form kembali,maka proses
pengeluaran HAK karyawan semakin cepat.
----Terimakasih----