EXIT CLEARANCE SHEET

(OFFICE)
SMI/FORM-HCPER/07

NAMA : TANGGAL MASUK :

JABATAN : TANGGAL KELUAR :
DEPT. : TANGGAL SERAH TERIMA :

Setiap karyawan yang akan mengundurkan diri harus menyertakan form clearance sheet ini secara lengkap.
Form yang sudah diisi dan ditandatangani setiap bagian terkait harus sudah diterima HRD paling lambat 3
(tiga) hari sebelum karyawan ybs resign.

I HRD Catatan / Status Tgl Serah terima TTD Manager

1 Kartu Asuransi
2 Kartu Cuti
3 Job Desc / SOP
4 Data / dokumen lain
5 Exit Interview ( )

II Finance & Accounting Catatan / Status Tgl Konfirmasi TTD Manager

1 Hutang Piutang
2 Koperasi
3 Lain-lain ( )

III GA Catatan / Status Tgl Serah terima TTD Manager

1 Meja dan Kursi

2 ID CARD
3 Kartu nama
4 Seragam
5 ATK
6 Handphone dan kartu SIM
7 Kendaraan bermotor
8 Lain-lain ( )

IV IT / Sistem Catatan / Status Tgl Serah terima TTD Manager

1 Komputer & aksesoris

2 Akun (email, ERI, dll)

( )

V Kepala Dept. Catatan / Status Tgl Serah terima TTD Manager

1 Serah terima pekerjaan

2 Pertanggung jawaban pekerjaan
3 Dokumen perusahaan
4 File pekerjaan (soft copy) ( )

Catatan HRD : Semarang,

Sisa gaji : Diterima oleh, Diberikan oleh,
Sisa uang makan :
Sisa cuti :
Potong hutang :
Total yang dibayarkan :
HRD (Karyawan ybs)
 EXIT CLEARANCE SHEET
TOKO - LEADER
SMI/FORM-HCPER/08

NAMA : TANGGAL MASUK :

JABATAN : TANGGAL KELUAR :
DEPT. : TANGGAL SERAH TERIMA :

Setiap karyawan yang akan mengundurkan diri harus menyertakan form clearance sheet ini secara lengkap.
Form yang sudah diisi dan ditandatangani setiap bagian terkait harus sudah diterima HRD paling lambat 3
(tiga) hari sebelum karyawan ybs resign.

Catatan / Status Tgl Serah terima

I Atasan (AC) TTD AC
1 Laporan Stock Opname
2 Laporan Asset
Administrasi Keuangan
3 -RRAK
-Kas Toko
4 Hutang Piutang (toko & karyawan)
5 File Pekerjaan (softcopy) ( )

Catatan / Status Tgl Serah terima

II HRD TTD Manager
1 Pengembalian seragam, ID Card
2 Serah terima Ijazah
3 Exit Interview
4 Lain-lain ( )

III Finance Accounting Catatan / Status Tgl Konfirmasi TTD Manager

1 Hutang Piutang
2 Koperasi
3 Lain-lain ( )

Catatan HRD : Semarang,

Sisa gaji : Diterima oleh, Diberikan oleh,
Sisa uang makan :
Sisa cuti :
Potong hutang :
Total yang dibayarkan :
HRD (Karyawan ybs)
 EXIT CLEARANCE SHEET
TOKO - MEKANIK
SMI/FORM-HCPER/09

NAMA : TANGGAL MASUK :

JABATAN : TANGGAL KELUAR :
DEPT. : TANGGAL SERAH TERIMA :

Setiap karyawan yang akan mengundurkan diri harus menyertakan form clearance sheet ini secara lengkap.
Form yang sudah diisi dan ditandatangani setiap bagian terkait harus sudah diterima HRD paling lambat 3
(tiga) hari sebelum karyawan ybs resign.

Tgl Serah terima

I Atasan (AC) Catatan / Status TTD AC
1 Laporan Stock Opname
2 Laporan Asset Tools
3 Hutang Piutang (toko & karyawan) ( )

Tgl Serah terima

II HRD Catatan / Status TTD Manager
1 Pengembalian seragam, ID Card
2 Serah terima Ijazah
3 Exit Interview
4 Lain-lain ( )

III Finance Accounting Catatan / Status Tgl Konfirmasi TTD Manager

1 Hutang Piutang
2 Koperasi
3 Lain-lain ( )

Catatan HRD : Semarang,

Sisa gaji : Diterima oleh, Diberikan oleh,
Sisa uang makan :
Sisa cuti :
Potong hutang :
Total yang dibayarkan :
HRD (Karyawan ybs)
 EXIT INTERVIEW

SMI/FORM-HCPER/10

Nama Karyawan : Planet Ban (cabang) :

NIK : Tanggal Masuk :
Posisi :

Alasan mengundurkan diri

Keinginan sendiri Kontrak tidak dilanjutkan
[ ] Mendapat pekerjaan lain [ ] Ketidakdisiplinan kehadiran
[ ] Alasan pribadi (menikah, hamil, dll) [ ] Melanggar peraturan perusahaan (skala berat)
[ ] Pindah wilayah tempat tinggal [ ] Melakukan pelanggaran setelah menerima SP III
[ ] Pensiun [ ] Tidak lulus training
[ ] Melanjutkan sekolah [ ] Maksimal masa kontrak
Kesediaan dipekerjakan kembali [ ] Lain – lain :
[ ] Ya [ ]Tidak
[ ] Alasan Lain :

KUESIONER
1. Tuliskan alasan utama Saudara/i mengundurkan diri

2. Tuliskan hal yang berkaitan dengan pekerjaan Saudara/i :

- Hal yang disenangi : - Hal yang tidak disenangi :

3. Tuliskan kesan Saudara/i terhadap perusahaan :

- Hal yang sudah baik di perusahaan : - Hal yang masih perlu diperbaiki di perusahaan :

4. Bagaimana kesan hubungan kerja Saudara/i dengan atasan, bawahan (bila punya) dan rekan sekerja di perusahaan ini?

5. Apakah yang ditawarkan perusahaan baru tempat Saudara bekerja yang berbeda dengan perusahaan ini ?
(mis : salary, career, dll, jika saudara keluar karena pekerjaan lain)

Hari/Tanggal Interview :

Karyawan Atasan/HRD
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
SMI/FORM-HCPER/11

Nama :
Jabatan :
Div. / Dept. :

Bersamaan dengan surat serah terima pekerjaan ini, saya menyerahkan file / dokumen / barang sbb :

No Nama file / dokumen / barang Qty Keterangan Tgl Penyerahan

Semarang,
Yang menyerahkan : Yang menerima :

( ) ( )

Saksi I Saksi II

( ) ( )
atasan penerima

Note : saksi minimal 1 orang

 MUTASI CLEARANCE SHEET
SMI/FORM-HCPER/12

NAMA : MUTASI KE :
JABATAN : TANGGAL MUTASI :
DEPT. : TANGGAL SERAH TERIMA :

Setiap karyawan yang akan mutasi ke dept/divisi/cabang harus menyertakan form ini secara lengkap.
Form yang sudah diisi dan ditandatangani setiap bagian terkait harus sudah diterima HRD paling lambat 3
(tiga) hari sebelum karyawan ybs mutasi.

I GA Catatan / Status Tgl Serah terima TTD Manager

1 Meja dan Kursi

2 ATK
3 Handphone dan kartu SIM
4 Kendaraan bermotor
5 Lain-lain ( )

II IT / Sistem Catatan / Status Tgl Serah terima TTD Manager

1 Komputer & aksesoris

2 Akun (email, ERI, dll)

( )

III Kepala Dept. Catatan / Status Tgl Serah terima TTD Manager

1 Serah terima pekerjaan

2 Pertanggung jawaban pekerjaan
3 Dokumen perusahaan
4 File pekerjaan (soft copy) ( )

Semarang,

Diterima oleh, Diberikan oleh,

HRD (Karyawan ybs)