BR S &{*x*ffi;xflmxx

Badan Fenlalengg*ra Jarninan Sorial

BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Purwokerto :

+:
TAtiDA TERTMA pERMoHoNAt{
I
MUTAst KoLEKTIF i

i
Terima z-
Tanggal 201502021
rFna^a r
^n
{
ii
Nam*a-Entitas/BU : PT SARI HUSADA BHAKTI(PRISCILLIA rrl4UtC,tL CENTER)
Jumlah Peferja Jumtah Jiwa
A. Jenis Mutasi : 1. Penambahan Peserta ............. . I ... . . ..................

Pengurangan Peserta ..............1....

,t,
2. Perubahan Data
A
3. Registrasi Badan Usaha {i

B. Kontak Person : l. Nama coNNY slo.le.l.r

2. No. Telp QSr2eU37s
I

3. No. HP
4, Email

Yang Menyerahkan

(........................ )
(rfrs^D

*'a' "

\.