Nama :
Tempat/ tgl lahir :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri dan untuk selanjutnya disebut Pihak 2 (Pihak
Kedua/Pembeli)
Dengan ini kami menyatakan bahwa Pihak 1 telah menjual sebidang tanah lahan a/n ........... yang
terletak di Ds.............., Kec.........., Kab.............. NOP : ......................... Luas tanah :.................. m².
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka sejak tanggal dibuatnya surat pernyataan ini maka
kepemilikan, kewenangan dan tanggung jawab atas tanah tersebut berpindah tangan dari Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup diangkat sumpah,
bilamana diperlukan serta bertanggung jawab secara hukum bilamana dikemudian hari terjadi
kekeliruan.
Pihak Kedua
No. ..............................................
Mengetahui
Kepala Desa
...........................................