1. Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
2. Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
( ........................................ ) ( ...................................... )
Saksi-Saksi :
1. ................. :.........................................
2. ................. :.........................................
3. ................. :.........................................
4. ................. :.........................................
5. .................. :.........................................
6. .................. :.........................................
Mengetahui :
Kepala Dusun
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