SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami PIHAK PERTAMA telah menghibahkan kepada PIHAK KEDUA sebidang tanah pertanian
(sawah) sebagian dari SPPT No. ........................................................................ seluas ± ............ M²
( ................................................................ ). Adapun tanah tersebut terletak di Desa .........................,
Kecamatan ......................, Kabupaten Lombok Timur, dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

2. Kami PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima hibah atas sebidang tanah pertanian (sawah)
seluas ± .................. M² ( ......................................... ) dari PIHAK PERTAMA.-

3. Kami PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa, hibah bidang tanah tersebut bersifat tetap, sehingga
kami PIHAK PERTAMA tidak berhak lagi atas tanah tersebut dan menjadi milik sah
PIHAK KEDUA, serta kami PIHAK PERTAMA setuju dan tidak keberatan tanah tersebut menjadi
Milik PIHAK KEDUA.

4. Kedua belah pihak menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang
undangan yang berlaku terhadap keabsahan surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya , untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................., Agustus 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( PENERIMA HIBAH ) ( PEMBERI HIBAH )

............................................. ........................................................

SAKSI – SAKSI :
1.
Mengetahui / Membenarkan
Kepala Desa ........................

................................

2.
........................................

.....................................