KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESOR KOTA BOGOR KOTA
Jalan Kapten Muslihat No. 18 Bogor 16122

SURAT KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Pada hari ini ………….. tanggal ……. bulan ……………… tahun ……….. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA. ------------------------------------------------------------------

N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA. ----------------------------------------------------------------------

Kedua belah pihak atas kehendak bersama tanpa tekanan siapapun bertekad baik dan
mengadakan kesepakatan perdamaian untuk berdamai, sebagai berikut :
1. PIHAK KE SATU dan PIHAK KE DUA telah saling meminta maaf dan
memaafkan atas kejadian tersebut diatas. ---------------------------------------------------
2. PIHAK KE SATU dan PIHAK KE DUA sepakat menyelesaikan secara
kekeluargaan dan PIHAK KE SATU telah menyadari serta menerima atas
kecelakaan tersebut sebagai musibah.--------------------------------------------------------
3. PIHAK KE SATU tidak akan melakukan penuntutan hukum terhadap PIHAK KE
KEDUA baik secara Pidana maupun Perdata sekarang dan dikemudian hari.---------
4. PIHAK KE SATU telah menerima uang santunan sebesar
………………………….dari PIHAK KE DUA.--------------------------------------
5. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang akan mempermasalahkan isi surat
pernyataan ini maka hal itu kami nyatakan tidak benar. ----------------------------------

PIHAK PERTAMA PIHAK KE DUA

Materai
............................................ ............................................

Saksi-saksi:

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda tangan :........................

2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda tangan :........................

MENGETAHUI RT/RW SETEMPAT

KETUA RT KETUA RW

............................................ ............................................

PIKET GAKKUM SAT LANTAS

______________________ I
NRP.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA BOGOR KOTA
Jalan Kapten Muslihat No. 18 Bogor 16122

SURAT KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Pada hari ini, .........., tanggal............, bulan.........., tahun..............., Kami yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA. -----------------------------------------------------------------------------

N a m a : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA. ----------------------------------------------------------------------------------

Kedua belah pihak atas kehendak bersama tanpa tekanan siapapun bertekad baik dan mengadakan
kesepakatan perdamaian untuk berdamai, sebagai berikut :

a. ....................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................
c. ....................................................................................................................................
d. ....................................................................................................................................
e. ....................................................................................................................................
f. ....................................................................................................................................

PIHAK PERTAMA PIHAK KE DUA

............................................ ............................................

Saksi-saksi:

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda tangan :........................

2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda tangan :........................

PIKET GAKKUM LANTAS

DI
NRP.
30010