PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN DONGGO
DESA NDANO NAE
Alamat : Jalan Lintas Rora – Ndano NaE Donggo Bima 84162

SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Umur : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Dalam hal ini di sebut Pihak korban (Pihak pertama)
II. Nama : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Umur : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Dalam hal ini di sebut Pihak Pelaku (Pihak Kedua)

Bahwa pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat pada Hari ....................... Tg .................................
untuk musyawarah secara kekeluargaan dihadapan Saksi-Saksi yang turut membubuhi tanda
tangan di bawah ini dengan hasil kesepakatan bahwa pihak kedua telah memberikan Biaya
Pengobatan dan ganti rugi kepada pihak pertama (pihak korban) sebesar RP. .....................................

Dan apabila muncul persoalan di kemudian hari, maka kami pihak pertama tidak akan menuntut
pada pihak yang berwajib dan segala sesuatu yang timbul kami akan tanggung sendiri.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat di pergunakan dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Yang membuat Pernyataan
Pihak Kedua Pihak Pertama(korban)

........................................... ...........................................
Saksi – Saksi
1. ...........................................................( )
2. ...........................................................( )
3. ...........................................................( )
Ndano NaE, ..................................................
Mengetahui
Kepala Desa Ndano NaE

....................................................
Niap. ………………………………………...