SURAT KETERANGAN

Nomor : 198/2005/Pem.Eko/2015
Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talapiti Kecamatan Ambalawi Kabupaten
Bima, menerangkan dengan ini :
1. Sebidang tanah bekas hak.......................Berupa.............................terdaftar dalam
petak D huruf C No :...............................Percil Nomor......................................
Kelas ..................Luas..............m dengan segala sesuatu yang terdiri diatasnya
berupa ...........................dan terletak di Desa Talapiti tersebut setempat terkenal
dengan nama Kampung/RT Tala Rasa Bou/ 17 yang berbatasan dengan tanah
milik :
Utara : Tanah Negara
Timur : H Ahmad
Selatan : Aliadin
Barat : Adnan

Sesungguhnya sejak tanggal .............................adalah milik Sendiri

2. Pemilik tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia Umur..65....Tahun dan
bertempat tinggal di Dusun Tala Rasa Bou Desa....Talapiti........................
3. Tanah tersebut sampai dengan keterangan ini dibuat belum bersetifikat hak
milik, tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain baik mengenai haknya
maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk Bangun Rumah
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PP
10/1961 (Pasal 13 ayat 1-23 dan 2/ayat 1)
Talapiti, Desember 2015
Kepala Desa Talapiti,

RUDIYANTO,SE
NIAP : 201331211203 19811005

Taksiran Harga :
Tanah : Rp. 10.000.000;
Bangunan : Rp 10.000.000;
Jumlah : Rp 20.000.000;

Regno. No. : Rp
Tanggal : .................
Mengetahui dan menguatkan
Keterangan tersebut diatas,
Camat Ambalawi

= =
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN AMBALAWI
KANTOR KEPALA DESA TALAPITI
Alamat: Jln.Lintas Tolowata-Desa Talapiti kec. Ambalawi

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 198/2005 /Pemb.Ekon/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Talapiti Kecamatan Ambalawi Kabupaten Bima,
menerangkan dengan sesungguhnya kepada :

- Nama : M Saleh
- Tempat /Tanggal Lahir : Talapiti,02- Desember 1961
- Pekerjaan : Petani
- Agama : Islam
- Nomor KTP : 52016102112610001
- Alamat : Dsn Tala Rasa Bou

Bahwa yang tersebut namanya di atas sepanjang pengetahuan kami benar – benar penduduk
yang berdomisili di RT.17 RW.07 Dusun Tala Rasa Bou Desa Talapiti Kecamatan Ambalawi
Kabupaten Bima, dan mempunyai usaha TANI KACANG dan oknum tersebut jujur
berwibawa, bertanggung jawab baik terhadap pemerintah maupun terhadap masyarakat

Demikian surat keterangan ini kami buat dan berikan untuk dapat di gunakan sebagaimana
mestinya.

Talapiti, Desember 2015

Kepala Desa Talapiti

( RUDIYANTO, SE )
NIAP. 201331211203 198110 05
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN AMBALAWI
KANTOR KEPALA DESA TALAPITI
Alamat : Jln Lintas Tolowata- Desa Talapiti Kec. Ambalawi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 198/2005 /Pemb.Ekon/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Talapiti Kecamatan Ambalawi
Kabupaten Bima, menerangkan dengan sesungguhnya kepada :
- Nama : M SALEH
Tempat /Tanggal Lahir : Talapiti,02Desember 1961
Nomor KTP : 5206102112610001
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dsn Tala Rasa Bou RT 17 RW 07 Desa Talapiti

- Nama : FAENA
Tempat /Tanggal Lahir : Talapiti, 31 Desember 1961
Nomor KTP : 520161048011002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dsn Tala Rasa Bou RT 17 RW 07 Desa Talapiti

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas ( suami isteri) memang benar – benar berdomisili
tetap di Desa Talapiti RT/RW 17/07 serta melakukan kegiatan usaha seperti tersebutdiatas,
berkelakuan baik dan tidak tersangkut dengan suatu urusan dengan Kepolisian,jujur dan
bertanggung jawab. Adapun harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

1. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen/Rumah

panggung )...............12...............tiang Ukuran........5.....X......8......meter,dengan
ukuran kontruksi banguna sebagai berikut:
Pondasi...........................Lantai...................dinding.......papan.......Rangka
terdiri dari kayu....Jati......dan atap Genteng,
Batas- batasnya sebagai berikut:

Utara : Tanah Negara

Timur : H Ahmad
Selatan : Aliadin
Barat : Adnan
Adapun bangunan/rumah panggung tersebut berdiri diatas tanah : Milik Sendiri
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluan.

Talapiti,...Desember 2015
Kepala Desa Talapiti

RUDIYANTO,SE
Niap.201331211202 1981 10 05