PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN LAONTI
DESA LABOTAONE
Alamat : Jln. Poros Tanea - Sanggula Kode Pos 93891

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :120/ /VI/2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Labotaone Kecamatan Moramo Utara
Kabupaten Konawe Selatan:
Nama : YUPA
Jabatan : Kepala Desa Labotaone

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHTAR GANI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : .....................
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : .......................
NIK : .....................
Alamat : Desa Labotaone Kecamatan Laonti Kabupaten Konawe
Selatan

Menurut sepengetahuan kami bahwa nama tersebut di atas adalah Warga Desa Labotaone
yang telah meninggal dunia pada:

Hari : ..........................
Tanggal : .........................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana perlunya.

Lobotaone,.................... 2021
Kepala Desa Labotaone

YUPA