Pengantar Calon Perangkat

SURAT KETERANGAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) UNTUK 3 (TIGA) KALI
MASA JABATAN BERTURUT-TURUT MAUPUN TIDAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ALFEN
Tempat/Tgl. Lahir : Lubuk Linggau, 21-05-1971
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Telatang Kec.Merapi Barat Kab.Lahat
Adalah benar naa diatas Belum Pernah Menjabat Sebagai Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Untuk 3 (tiga) Kali Masa Jabatan Berturut-Turut maupun Tidak, dan Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai
Persyaratan untuk mejadi Calon Anggota Badan Perusyawaratn Desa (BPD) Desa Telatang Kecamatan Merapi Barat
Kabupaten Lahat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Nomor :…………………………………… Nomor : …………………………
Tanggal :…………………………………… Tanggal : …………………………
Mengetahui,
CAMAT MERAPI BARAT KEPALA DESA TELATANG
SUMARNO, SE.M.Si. HEDI MARLIAN

NIP. 19641011 198603 1 004
PEMERINTAHAN KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN MERAPI BARAT
DESA TELATANG
Jl. Lintas Sumatera KM 18 Kec. Merapi Barat Kab. Lahat Sum–Sel Kode Pos: 31471
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK

NOMOR: ………………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Telatang Kecamatan Merapi Barat menerangkan bahwa yang
namanya tersebut di bawah ini :
Nama : ALFEN
Agama : Islam
Benar adalah Penduduk Desa Telatang Kecamatan Merapi Barat Kabupaten Lahat dan telah menetap lebih
dari 1 (satu) Tahun berturut-turut secara terus-menerus berdasarkan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
1604092105710002
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiana mestinya.
Nomor :………………………………… Nomor : …………………………
Tanggal :………………………………… Tanggal : …………………………
Mengetahui,

NIP. 19641011 198603 1 004
DESA TELATANG
SURAT KETERANGAN TIDAK TERGANGGU JIWA / HILANG INGATAN

NOMOR: ………………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Telatang Kecamatan Merapi Barat menerangkan bahwa yang
namanya tersebut di bawah ini :
Nama : ALFEN
Agama : Islam
Nama yang tersebut diatas, memang benar adalah Penduduk Desa Telatang Kecamatan Merapi Barat, dan
sepanjang pengetahuan kami serta menurut catatan Kependudukan yang Namanya tersebut diatas tidak terkena
Gangguan Jiwa / Hilang Ingatan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiana mestinya.
Nomor :………………………………… Nomor : …………………………
Tanggal :………………………………… Tanggal : …………………………
Mengetahui,

NIP. 19641011 198603 1 004
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ANTAR WAKTU

Nama : ALFEN
Agama : Islam
Menyatakan bersedia di Calonkan dan di Angkat menjadi Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) antar
waktu Kecamatan Merapi Barat periode 2019-2024.
Demikian Persyaratan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui, Telatang, 29 Desember 2021

Kepala Desa Telatang yang menyatakan
Materai 10000
HEDI MARLIAN ALFEN
Tanggal :………………………….
Nomor :…………………………...
Mengetahui,
CAMAT MERAPI BARAT
SUMARNO, SE.M.Si.
NIP. 19641011 198603 1 004
DESA TELATANG
SURAT KETERANGAN
Nomor :…………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Telatang Kecamatan Merapi Barat menerangkan bahwa
:
Nama : ALFEN
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan benar bahwa yang bersangkutan belu atau tidak pernah menjabat sebagai Anggota
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) untuk 3 (tiga) kali periode secara berturut-turut maupun tidak.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Telatang, 29 Desember 2021
Kepala Desa Telatang,
Tanggal :…………………………. HEDI MARLIAN

Nomor :……………………………
Mengetahui,
CAMAT MERAPI BARAT
SUMARNO, SE.M.Si.
NIP. 19641011 198603 1 004
DESA TELATANG
SURAT KETERANGAN
Nomor :…………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Telatang Kecamatan Merapi Barat menerangkan bahwa
yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : ALFEN
Agama : Islam
Benar adalah Penduduk Desa Telatang Kecamatan Merapi Barat Kabupaten Lahat dan berdasarkan Nomor
Induk Kependudukan (NIK) 1604091111780001 sepanjang yang bersangkutan tinggal dan berdomisili di Desa
Telatang Kecamatan Merapi Barat, telah Mengenal serta dikenal oleh masyarakat Desa Telatang Kecamatan Merapi
Barat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nomor :………………………………… Nomor : …………………………
Tanggal :………………………………… Tanggal : …………………………
Mengetahui,

NIP. 19641011 198603 1 004
SURAT PERNYATAAN
BERKELAKUAN BAIK, JUJUR DAN ADIL
Nama : ALFEN
Agama : Islam
Benar adalah Penduduk Desa Telatang berdasarkan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
1604091111780001dan yang bersangkutan Berkelakuan Baik, Jujur dan Adil dimata Masyarakat di Desa Telatang
Kecamatan Merapi Barat dan apabila Surat Pernyataan tidak sesuai, aka saya siap dihuku sesuai Undang-Undang yang
berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Materai 10000
HEDI MARLIAN ALFEN
Tanggal :………………………….
Nomor :…………………………..
Mengetahui,
CAMAT MERAPI BARAT
SUMARNO, SE.M.Si.
NIP. 19641011 198603 1 004
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PIMPINAN ATAU
ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : ALFEN
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan Tidak Berkedudukan Sebagai Pimpinan atau Anggota Partai Politik.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataaan ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Materai 10000
HEDI MARLIAN ALFEN
Tanggal :………………………….
Nomor :…………………………..
Mengetahui,
CAMAT MERAPI BARAT
SUMARNO, SE.M.Si.
NIP. 19641011 198603 1 004
SURAT PERNYATANAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Nama : ALFEN
Agama : Islam
Bahwa saya dengan sadar meyakini keberadaan Tuhan Yang Maha Esa,Allah.SWT sesuai dengan
agama Islam dan Keyakinan yang saya anut sebagai Wujud Ketaatan dan Ketaqwaan saya kepada sang
pencipta alam semesta.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Materai 10000
HEDI MARLIAN ALFEN
Tanggal :………………………….
Nomor :…………………………..
Mengetahui,
CAMAT MERAPI BARAT
SUMARNO, SE.M.Si.
NIP. 19641011 198603 1 004
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UUD 1945, NEGARA DAN
PEMERINTAHAN REPUBLIK INDONESIA

Nama : ALFEN
Agama : Islam

Materai 10000
HEDI MARLIAN ALFEN
Tanggal :………………………….
Nomor :…………………………..
Mengetahui,
CAMAT MERAPI BARAT
SUMARNO, SE.M.Si.
NIP. 19641011 198603 1 004
Kepada Yth
Bupati Lahat
Perihal : Permohonan sebagai Calon BPD c.q Bapak Camat Merapi Barat
Di-
Dengan hormat Tempat

Nama : ALFEN
Agama : Islam
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai badan permusyawaratan desa
telatang, sebagai persyaratan kelengkapan permohonan dengan ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Calon Kepala Desa
2. Surat Peryataan bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
3. Surat Peryataan Setia dan Taat Kepada Pancasila,UUD 1945,Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
4. Fotokopy Ijazah Terakhir yang dilegalisir
5. Fotokopy Akta Kelahiran yang dilegalisir
6. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan dan diangkat menjadi kepala Desa
7. Surat Keterangan terdaftar sebagai penduduk
8. Surat keterangan dari dinas kependudukan dan pencatatan sipil bahwa telah melakukan perekaman E-Ktp
9. Fotocopy Kartu Tanda Pendudukan ( KTP ) Dilegalisir
10. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK ) Dilegalisir
11. Surat pernyataan berkelakuan baik,jujur dan adil di masyarakat
12. Surat pernyataan mengenal desa dan dikenal masyarakat
13. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari polsek / polres lahat
14. Surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara dan tidak di cabut hak pilih
15. Surat keterangan dokter
16. Hasil pemeriksaan tes penyaringan narkoba
17. Surat pernyataan tidak berkendudukan sebagai pimpinan atau anggota partai politik
18. Surat keterangan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa tiga kali berturut-turut maupun tidak.
19. Surat keterangan tidak terganggu jiwa atau hilang ingatan.
20. Pas photo ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing 4 lembar.
21. Kartu Vaksin
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan pertimbangannya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Pemohon
Materai 10000
ALFEN
Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth
Perihal : Permohonan sebagai Calon BPD Bupati Lahat
c.q Bapak Camat Merapi Barat
Di-
Dengan horat Tempat
Nama : ALFEN
Agama : Islam
Dengan ini saya mengajukan permohonan sebagai Calon Kepala Desa Muara Maung, Kecamatan
Merapi Barat Kabupaten Lahat. sebagai persyaratan kelengkapan permohonan dengan ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Calon Kepala Desa

2. Surat Peryataan bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
3. Surat Peryataan Setia dan Taat Kepada Pancasila,UUD 1945,Negara dan Pemerintah Republik
Indonesia
4. Fotokopy Ijazah Terakhir yang dilegalisir
5. Fotokopy Akta Kelahiran yang dilegalisir
6. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan dan diangkat menjadi kepala Desa
7. Surat Keterangan terdaftar sebagai penduduk
8. Surat keterangan dari dinas kependudukan dan pencatatan sipil bahwa telah melakukan
perekaman E-Ktp
9. Fotocopy Kartu Tanda Pendudukan ( KTP ) Dilegalisir
10. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK ) Dilegalisir
11. Surat pernyataan berkelakuan baik,jujur dan adil di masyarakat
12. Surat pernyataan mengenal desa dan dikenal masyarakat
13. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari polsek / polres lahat
14. Surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara dan tidak di cabut hak pilih
15. Surat keterangan dokter
16. Hasil pemeriksaan tes penyaringan narkoba
17. Surat pernyataan tidak berkendudukan sebagai pimpinan atau anggota partai politik
18. Surat keterangan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa tiga kali berturut-turut maupun
tidak.
19. Surat keterangan tidak terganggu jiwa atau hilang ingatan.
20. Pas photo ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing 4 lembar.
21. Kartu Vaksin
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan pertimbangannya
saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Pemohon
Materai 10000
GANDA YUSRAN

Pengantar Calon Perangkat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengantar Calon Perangkat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BADAN

Nomor :…………………………………… Nomor : …………………………

Tanggal :…………………………………… Tanggal : …………………………

SUMARNO, SE.M.Si. HEDI MARLIAN

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK

Nomor :………………………………… Nomor : …………………………

Tanggal :………………………………… Tanggal : …………………………

SUMARNO, SE.M.Si. HEDI MARLIAN

SURAT KETERANGAN TIDAK TERGANGGU JIWA / HILANG INGATAN

Nomor :………………………………… Nomor : …………………………

Tanggal :………………………………… Tanggal : …………………………

SUMARNO, SE.M.Si. HEDI MARLIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui, Telatang, 29 Desember 2021

HEDI MARLIAN ALFEN

Tanggal :…………………………. HEDI MARLIAN

CAMAT MERAPI BARAT

Nomor :………………………………… Nomor : …………………………

Tanggal :………………………………… Tanggal : …………………………

SUMARNO, SE.M.Si. HEDI MARLIAN

Mengetahui, Telatang, 29 Desember 2021

HEDI MARLIAN ALFEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui, Telatang, 29 Desember 2021

HEDI MARLIAN ALFEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui, Telatang, 29 Desember 2021

HEDI MARLIAN ALFEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui, Telatang, 29 Desember 2021

HEDI MARLIAN ALFEN

Dengan hormat Tempat

1. Surat Permohonan Calon Kepala Desa

Anda mungkin juga menyukai