Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 2 ayat (1) dan (2), Peraturan Pemerintah
Nomor 9 Tahun 1975 pasal 2 ayat (1) serta Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia No 11
Tahun 2007 Pasal 17 ayat (2), telah datang menghadap Kami seorang pria/Wanita :
Nama : Hi.MOH.MAKRUF,SH
Binti : ASHARI
Tempat, tanggal lahir : Kotabumi.23-01-1955
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl.Anggrek II No. 27 Rt.001 /Rw. 008
Kelurahan Kelapa Tujuh Kecamatan Kotabumi Selatan
Kabupaten Lampung Utara
Nama : ……………………………..
Binti : ……………………………..
Tempat, tanggal lahir : ……………………………..
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : …………………………….....................................................
Berhubungan akad nikahnya akan dilaksanakan di wilayah kerja Saudara, maka pemeriksaan,
pengawasan dan pencatatannya kami serahkan kepada Saudara, sebagai bahan pertimbangan
Saudara, bersama ini kami sampaikan surat-surat persyaratan pernikahan kedua calon mempelai.
Kepala
Didi Sumardi
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KOTABUMI SELATAN
Jl. KS. Tubun Kota Alam KP.34519
e-mail : kua.kotabumiselatan@gmail.com
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 2 ayat (1) dan (2), Peraturan
Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 pasal 2 ayat (1) serta Peraturan Menteri Agama Republik
Indonesia No 11 Tahun 2007 Pasal 17 ayat (2), telah datang menghadap Kami seorang Wanita:
Nama : Mulyana
Binti : Dulhakim
Tempat, tanggal lahir : Alam Jaya,15 Agustus 1995
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Talang Haji Samat Desa Alam Jaya Rt,001/001
Kecamatan Kotabumi Selatan Kabupaten Lampung Utara
Nama : Arifin
Bin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat : Desa Pasar Sukadana Lampung Timur
Berhubungan akad nikahnya akan dilaksanakan di wilayah kerja Saudara, maka pemeriksaan,
pengawasan dan pencatatannya kami serahkan kepada Saudara, sebagai bahan pertimbangan
Saudara, bersama ini kami sampaikan surat-surat persyaratan pernikahan kedua calon
mempelai.
Kepala
Kepada Yth.
Ketua TIM Penguji Baca Qur’an
Aparatur Sipil Negara ( ASN )
Kemenag Kab.Lampung Utara
di-
Tempat
Assalamu;alaikum,Wr.Wb
Yang bartanda tangan dibawah ini :
Nama : HALFIAH,S.Ag
NIP : 197104102005012005
Pangkat/Gol : Penata TK. I / III d
JFU : Penyuluh Agama Muda
Tempat Tugas : KUA Kecamatan Kotabumi Selatan
Dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Baca Qur’an kepada Bapak, sebagai
Persyaratan pengajuan kenaikan pangkat.
Demikianlan permohonan ini saya buat, atas bantuannya di ucapakan terimakasih.
Wassalamu’alaikum,Wr.Wb
Pemohon,
HALFIAH,S.Ag
Didi Sumardi, S.Ag
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 2 ayat (1) dan (2), Peraturan Pemerintah
Nomor 9 Tahun 1975 pasal 2 ayat (1) serta Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia No 11
Tahun 2007 Pasal 17 ayat (2), telah datang menghadap Kami seorang Perempuan,
Nama : ...................................................
Bin : ...................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : ...................................................
Alamat : ...................................................
.....................................................
Berhubungan akad nikahnya akan dilaksanakan di wilayah kerja Saudara, maka pemeriksaan,
pengawasan dan pencatatannya kami serahkan kepada Saudara, sebagai bahan pertimbangan
Saudara, bersama ini kami sampaikan surat-surat persyaratan pernikahan kedua calon mempelai.
Kepala
Didi Sumardi
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 2 ayat (1) dan (2), Peraturan Pemerintah
Nomor 9 Tahun 1975 pasal 2 ayat (1) serta Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia No 11
Tahun 2007 Pasal 17 ayat (2), telah datang menghadap Kami seorang Perempuan,
Nama : ...................................................
Bin : ...................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : ...................................................
Alamat : ...................................................
.....................................................
Berhubungan akad nikahnya akan dilaksanakan di wilayah kerja Saudara, maka pemeriksaan,
pengawasan dan pencatatannya kami serahkan kepada Saudara, sebagai bahan pertimbangan
Saudara, bersama ini kami sampaikan surat-surat persyaratan pernikahan kedua calon mempelai.
Kepala
Didi Sumardi