PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SAKRA BARAT

DESA RENSING
Jln. Soekarno - Hatta Km 18 Peteluan Rensing Telp. 0 Kode Pos: 83671
Website: https://www.desarensing.web.id Email: desarensing2@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : S-42/1372/PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LALU MUHAMMAD SHUFIYAN SURI
Jabatan : Sekretaris Desa Rensing

dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : AHMAD ANDRI NURDIANSAH
2. Tempat, Tanggal Lahir : Rensing/10 Juni 2004
3. NIK : 5203191006040003
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Jurusan/Fakultas/Prodi : Ekonomi
6. Sekolah/Perguruan Tinggi : Universitas Mataram (UNRAM)
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
9. Alamat : Peteluan RT 00 / RW 00 Wilayah Peteluan Desa
Rensing Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok
Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Adalah benar penduduk yang berdomisili di Peteluan RT 00 / RW 00 Wilayah Peteluan

Desa Rensing Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur dan merupakan Anak dari :
1. Nama Ayah : NASDIN NARA
Tempat/Tgl. Lahir : Peteluan, 29 Desember 1969
NIK : 5203192912690001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Peteluan RT 00 / RW 00 Wilayah Peteluan Desa Rensing
Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur Provinsi
Nusa Tenggara Barat.
Penghasilan : Rp. 1.000.000,00 (Satu Juta Rupiah)
2. Nama Ibu : NURHASANAH
Tempat/Tgl. Lahir : Sepit, 04 Februari 1977
NIK : 5203194402770005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Peteluan RT 00 / RW 00 Wilayah Peteluan Desa Rensing
Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur Provinsi
Nusa Tenggara Barat.
Penghasilan : Rp. 0,00 ( Rupiah)

D eng an p en gh as il a n r at a -r at a Or a n g Tua Rp 1 .00 0. 00 0,0 0 ( S a tu J u t a

R up i ah ) s et i a p b ul an nya.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “DAFTAR KULIAH”.

D em i ki an S ur at K et er a ng an Pe ngh a sil a n Or a ngt u a ini ka mi b u at de ng an

k ea d a an y an g s e b en ar ny a ag ar da p at di p er g un a k an se b ag ai m an a m e st in ya.

Rensing, 26 Juli 2023

a.n Kepala Desa Rensing
Sekretaris Desa,

LALU MUHAMMAD SHUFIYAN SURI