PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SUMBERSARI
Alamat : Jalan Raya Sumbersari Kecamatan Sekampung Kabupaten Lampung Timur Kode Pos : 34182

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO:474.1 / 02 / 2012 / I /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Kepala Desa Sumbersari Kecamatan Sekampung Kabupaten Lampung Timur, Menerangkan Dengan
Sebenarnya Bahwa :

Nama : TUKINAH
TTL : SUMBERSARI 04 MEI 1960
NIK :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN V RT 14 RW 05 DESA SUMBERSARI
KECAMATAN SEKAMPUNG KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Adalah Benar-Benar Warga Desa Sumbersari Kecamatan Sekampung Kabupaten

Lampung Timur.
Yang Telah Meninggal dunia pada hari :

Hari/Tanggal : SABTU, 06 SEPTEMBER 2007

Jam : 09:00 WIB

Surat Keterangan ini di buat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : JURI
Tempat/Tgl lahir : YOGYAKARTA, 30 JANUARI 1956
NIK : 140605470661001
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN III RT 001 RW 001 DESA BOJONG
KECAMATAN SEKAMPUNG UDIK KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Hubungan Pelapor dengan yang meninggal : ISTERI

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan di adakan perbaikan sebagai mana mestinya.