Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model
N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : PARSANGA
KECAMATAN : KOTA SUMENEP
KABUPATEN/KOTA : SUMENEP

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/13/435.301.109/2023

Yang bertada tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : LILIS TRINANDA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3529016903000003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tembat dan Tanggal Lahir : Sumenep, 29 Maret 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Dusun Perreng Tale RT.02/04 Desa Parsanga
Kec. Kota Sumenep

9. Status Perkawinan : PERAWAN

Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : ABDUR RAHMAN

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3578150509670002
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep, 05 September 1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Tambak Asri Dahlia 19 RT.040/006 Desa Morok
Rembangan Kec. Krembangan Kota Surabaya

dengan seorang Wanita :

Nama Lengkap dan alias : YULIATIN

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3578154607730004
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep, 06 Juli 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Tambak Asri Dahlia 19 RT.040/006 Desa Morok
Rembangan Kec. Krembangan Kota Surabaya

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, 2023
Kepala Desa Parsanga

MOHAMMAD SHALEHODDIN,
S.A.N