SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa penerima yang tercantum dalam undangan barcode asli BLT
DD tahun 2022 :

Nama : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................

Tidak bisa hadir untuk melakukan pengambilan dana BLT-DD tahun 2022, disebabkan karena:
…................................................................................................................................................

Untuk itu, secara khusus telah memerintahkan kepada saya:

1. Membawa surat undangan barcode asli BLT-DD tahun 2022;

2. Mencairkan dan menyerahkan dana bantuan BLT-DD tahun 2022 kepada penerima yang nama
dan NIK tercantum dalam surat undangan barcode asli BLT-DD tahun 2022 surat pernyataan
ini;

Surat pernyataan ini dibuat dengan ketentuan bahwa segala akibat yang timbul atas pelaksanaannya
menjadi tanggungjawab sepenuhnya yang menandatangani Surat Pernyataan ini, dan oleh karenanya
PT. BPRS Bhakti Sumekar dibebaskan dari segala tanggungjawab dan tuntutan berupa apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Sumenep, 2022

Kepala Desa Parsanga Yang Membuat Pernyataan

MOHAMMAD SHALEHODDIN, S.A.N. …..............................................