SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini, ............, tanggal ................... bulan ........................., tahun ...............................
(.....- ..... -2022) bertempat di Kota Sukabumi, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (Sesuai KTP) : .............................................................................................................

Nomor KK : .............................................................................................................
Nomor KTP : .............................................................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : .............................................................................................................
...............................................................................................................
Nomor HP/TLP : .............................................................................................................
Bidang Usaha : .............................................................................................................
Alamat Usaha : .............................................................................................................
Dalam hal ini bertindak atas nama sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah benar sebagai pelaku usaha mikro dengan kriteria memiliki modal
usaha sampai dengan paling banyak Rp.1.000.000.000,- (Satu milyar rupiah) tidak
termasuk tanah dan bangunan tempat usaha serta pelaku usaha mikro yang memiliki hasil
penjualan tahunan sampai dengan paling banyak Rp. 2.000.000.000,- (Dua milyar rupiah);
2. Belum pernah mendapatkan bantuan BPUM;
3. Bertanggung jawab penuh atas pemanfaatan dana BPUM 2022 apabila mendapatkan untuk
modal kerja sarana pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Bukan Aparatur Sipil Negara, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara
Republik Indonesia, Pegawai BUMN atau pegawai BUMD;
5. Tidak akan menuntut siapapun apabila permohonan tidak disetujui oleh pihak
Kementerian
Koperasi dan UKM;
6. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak sesuai dengan kenyataan
dan
merugikan negara, maka saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat sebenar-benarnya
dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Kota Sukabumi, ....., ................ 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000

……………………………………..

Ketua RT Ketua RW
…………………………….. ………………………………