CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

LAPORAN
PERTANGGUNG JAWABAN
MUSHOLLA ......................
..............................................................
.........................................................

TAHUN ANGGARAN 20.......

 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH

..............,......................20............

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Bupati Kediri
Lampiran : 1 (satu) berkas c.q. Kepala Bag. Adm, Kesra
Hal : Laporan Penggunaan Belanja
Hibah TA 20......... di
KEDIRI

Sehubungan dengan hibah tahun 20............ yang telah kami terima sebesar
Rp………………… yang peruntukannya …………….. (sebutkan peruntukannya), berikut
kami sampaikan laporan penggunaan hibah. Adapun jumlah hibah yang kami terima
adalah sebesar Rp.......................... dan telah digunakan sebesar Rp..................
untuk....................(sebutkan rincian peruntukannya).
Laporan penggunaan hibah telah kami susun dengan bukti-bukti yang dapat
dipertanggungjawabkan (sebagaimana terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

KETUA
STEMPEL

(NAMA LENGKAP)
 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Telepon :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparasi dan akuntabilitas
penggunaan dana hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan hibah yang diterima.
2. Telah menggunakan belanja hibah sesuai dengan NPHD dan Rencana Penggunaan Proposal yang
telah disetujui.
3. Bersedia diaudiut secara independen sesuai peraturan periundang-undangan,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Kediri,.........................20....
KETUA
STEMPEL
MATERAI
6000

(NAMA LENGKAP)
 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

BUKU KAS UMUM

NO TANGGAL NO URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN
BUKTI
1 .............. Telah Terima .......................
20.... Hibah dari
Pemerintah KAB.
Kediri
.............. Pembelian.............. .........................
20....
Jumlah
Saldo/Sisa

Kediri,.........................20....
Pengurus ..............................................................
Ketua Bendahara
STEMPEL

(................................) (...............................)
 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

KWITANSI
Nomor :

Sudah terima dari : Bendahara...........................

Jumlah Uang :
TERBILANG

Buat Pembayaran : Pembelian.............................. = Rp. ........................

Pembelian.............................. = Rp. ........................
Pembelian.............................. = Rp. ........................
JUMLAH = Rp. ........................

Terbilang Rp.
Kediri,.........................20....
Mengetahui Lunas dibayar tgl :............20..... Penerima
Ketua Bendahara

(...........................) (...........................) (...........................)

LAMPIRAN NOTA

LAMPIRAN FOTO