FORMULIR PENDAFTARAN SEJAHTERA MARBOT INDONESIA Tanggal :

Tahun 2020 YBM Kanwil :

DATA DIRI
Nama Lengkap : …….......................................................................................... Foto marbot dengan background masjid
tempat marbot bertugas
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : ……..........................................................................................
Alamat : …….......................................................................................... 4x6

: ……..........................................................................................
Agama : ……..........................................................................................
Status Pernikahan : Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda
Jml Tanggungan : ……..........................................................................................
No. Telp : ……..........................................................................................
Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang / Tidak Memiliki
No. Rekening BRI/BRIS : …..............................................................................................
DATA MASJID
Nama Masjid : ……...............................................................................................................................................................
Alamat Masjid : ……...............................................................................................................................................................
Pengurus Masjid : ……...............................................................................................................................................................
No. Telp Masjid : ……...............................................................................................................................................................

No Item Pendapatan Marbot Jumlah

1 Pendapatan Perbulan Rp -
2 Pendapatan Lain
3 a. ….......................................................... Rp -
4 b. ….......................................................... Rp -
5 Total Pendapatan (1+3+4) Rp -

Catatan Surveyor (wajib diisi oleh surveyor/pelaksana harian YBM BRI/perekomendasi):

* Catatan surveyor ini diisi apabila berdasarkan hasil perhitungan, calon peserta TIDAK LAYAK, namun terdapat catatan yang dapat menjadi
Pertimbangan peserta menjadi LAYAK. Catatan ini dapat diisi dengan informasi:
a. Jumlah tanggungan b. Status dan kondisi rumah c. Kondisi finansial keluarga lainnya

Demikian formulir ini dibuat dengan sebenar benarnya dan bila dikemudian hari terdapat ketidak sesuaian data yang saya berikan, maka saya siap
menerima sanksi dari pihak YBM BRI.
Ceklist Kelengkapan Berkas : …............................... , ….............................. 2020
Copy KTP atau KK

(….......................................................................................)
Penerima Manfaat
REKOMENDASI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa nama tersebut diatas adalah benar marbot aktif Masjid ........................................... dan
benar tergolong mustahik (orang yang berhak menerima zakat sesuai ketetapan Al-Quran (QS. At-Taubah : 60) serta penghasilan per bulan
tidak melebihi nishab dan kami merekomendasikan nama-nama tersebut untuk menerima bantuan sejahtera marbot indonesia
…............................... , ….............................. 2020
Perekomendasi Pengurus Masjid ….........................................

Nama : ….......................................................... Nama & Cap Masjid : …............................................................

Jabatan : ….......................................................... Jabatan : …............................................................
Telp : …..........................................................