SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama orangtua : Suwit Winarno
Alamat : Komplek Bumi Cibiru Raya Bolok C 43
Nomor HP : 082115312388 / 081572110618

Sebagai orang tua dari

Nama siswa : Prince Keandra Raffasya
Sekolah : SD Al-masoem
Kelas : XII MIPA 2

Menyatakan untuk :
1. Mengizinkan anak saya mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka di
sekolah berbasis adaptasi kebiasaan baru;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan
protokol kesehatan pandemic Covid-19 di sekolah;
3. Bersedia menanggung risiko yang terjadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Bandung , 6 September
2021

Orang Tua Peserta Didik

MATERAI
10000
* Tanggal dan bulan diisi sendiri