Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/SIM No. .....................................................................
Alamat : .............................................................................................
Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/SIM No. .....................................................................
Alamat : .............................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang, Februari 2022
-------------------- -------------------------------