RUMAH SAKIT NAILI DBS

Jl. Ratulangi No. 24 Padang | Telp. (0751) 8951900 – 8951901 Fax. (0751) 8951902

FORMULIR PASIEN TRAUMA GAWAT DARURAT

*) Lingkari yang dipilih
IGD. 03
Nama Pasien : L / P *) Tanggal Lahir : Nomor Rekam Medis

NIK :
GAMBAR STATUS LOKASI LUKA/ TRAUMA
(Bila ada Luka/ Trauma dan atau perlu untuk VER, beri tanda arsir serta lingkari dengan jelas dan lengkap )

Padang, ……………………………………20 Jam …………… WIB

Dokter Pemeriksa,

(……………………………………………………………)
Nama Jelas dan Tanda tangan

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas