RM 5/RJ

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATES
Jl. Merdeka No. 12 Wates Blitar Telepon : (0342) 351068
email:puskesmaskabwates@gmail.com/website:www.puskesmaswates.blitarkab.go.id
SURAT RUJUKAN INTERNAL

KODE DESA NOMOR REKAM MEDIS TAHUN

         

Nama pasien :…………………………………………………………………….......................L/P

Tanggal Lahir :…………………………………………………………...................………………..
Alamat domisili :………………………………………………………………...................…………..
Tanggal :………………………………………………………………..................…….……..
a. Diagnose :………………………………………………………………...................…………..
b. Rencana penatalaksanaan :………………………………………..........................................
c. Dari poli :……………………………………………………Ke poli :.....................................

Blitar,………………..Jam.........WIB
Pemeriksa,

(………………………)
Tanda Tangan & Nama Terang

FORMULIR UMPAN BALIK

KODE DESA NOMOR REKAM MEDIS TAHUN

         

Nama pasien :………………………………………………………………....................L/P

Umur :………………………………………………………………….....................
Nama poli yang mengirim :………………………………………………………………….....................
Hasil pemeriksaan :………………………………………………………………….....................
Tindakan :...............................................................................................................

Blitar,………………..Jam.........WIB
Pemeriksa

(………………………)
Ttd & nama terang