SERI 1

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
SOAL DAN LEMBAR KERJA SISWA

Nama Siswa : ................................................ Nomor Ujian : ..............................................

(FAR. FKO1.007.01) Kompetensi menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

dr. Dewi Anjarwati I. Kelengkapan Resep

SIP. No. 376 / DKK-DN/II/2015 Nama dokter :
Jl. Ligu Tengah No. 1156 Bandung
Tlp. 022-777665 Alamat dokter :
SIP dokter :
Bandung, ……….. 2019 Paraf dokter :
Tanggal resep :
R/ Dextrometorphan Hbr 15 mg Signatura :
Dexamethason 0,5 mg
Nama Pasien :
CTM 1/4 tab
Usia Pasien :
m.f pulv. Da in caps dtd no. VIII
S. 3 dd Caps 1 II. Komposisi :
- ITER 2X -

R/ Codein 10 mg No. VI
s. 3 dd tab I

R/ Amoxicilin 500 mg No. X

S. 3 dd Tab.I

Pro : Tn Bahar
Umur : 45 th
Alamat : Jl. Kenanga no. 5 Bandung

III. Perhitungan jumlah obat yang diambil

IV. Perhitungan Dosis

V. Jumlah obat yang diambil

VI. Menghitung harga obat

(FAR. FKO1.006.01) Menghitung kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

No Nama Barang Jumlah/Satuan Harga Satuan Total Harga

Bandung, .........................................
Total Harga Rp

......................................................................

VII. Prosedur penyiapan obat

 VIII. (FAR. FKO1.008.01) Menulis etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
IX. (FAR. FKO1.009.01) Menuliskan Salinan resep dan kuitansi

Tempel etiket dan label

R/ 1 Salinan resep

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

SALINAN RESEP

Resep No.............. TglResep..............

Dokter : ................................................
Nama Pasien : ................................................
Umur : .................................................
Alamat : .................................................
R/ 2
…………….., ………………………..

R/

R/ 3

PCC
Bandung, ..............................

kuitansi
Tampak Depan

KUITANSI APOTEK
No. …………………………..
Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran Resep :

Tanggal Resep : _________________
No. R/ : _________________
Nama Pasien : _________________
Alamat : ____________________________________________________________________________________
Dokter. : _________________
B Bandung, ............................2019

Rp.
Kuitansi Tampak Belakang

X. (FAR. FKO1.001.01) Melakuan pencatatan tentang pembelian dan penyimpanan obat

serta melakukan pendataan persediaan obat
KARTU STOK

Nama Sediaan : ...........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
30

Nama Sediaan : ..........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50
 SERI 2
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
SOAL DAN LEMBAR KERJA SISWA

Nama Siswa : ................................................ Nomor Ujian : ..............................................

(FAR. FKO1.007.01) Kompetensi menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

dr. Herman Sugiarto Sp.PD I.Kelengkapan Resep

SIP. No. 046 / DKK-DN/II/29/2014 Nama dokter :
Jl. Lingga kencana No. 115 Bandung
Tlp. 022-776665 Alamat dokter :
SIP dokter :
Bandung, …………. 2019 Paraf dokter :
Tanggal resep :
R/ Caladine lotion 60 ml Signatura :
m.f lotio
Nama Pasien :
S. 3 dd applic
Usia Pasien :
- iter 1x -

II. Komposisi :
R/ Ranitidin 150 mg No. XV
s. 3 dd tab I PC

R/ chlordiazepoksid no.x
S. 0-0-1

Pro : Ny. suharti

Umur : 40 th
Alamat : Jl. Ranting utara no. 5 Bandung

III. Perhitungan jumlah obat yang diambil

IV. Perhitungan Dosis

 V. Jumlah obat yang diambil

VI. Menghitung harga obat

(FAR. FKO1.006.01) Menghitung kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

No Nama Barang Jumlah/Satuan Harga Satuan Total Harga

Bandung, .........................................
Total Harga Rp

......................................................................

VII. Prosedur penyiapan obat

VIII. (FAR. FKO1.008.01) Menulis etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
IX. (FAR. FKO1.009.01) Menuliskan Salinan resep dan kuitansi

Tempel etiket dan label

R/ 1 Salinan resep

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

SALINAN RESEP

Resep No.............. TglResep..............

Dokter : ................................................
Nama Pasien : ................................................
Umur : .................................................
Alamat : .................................................
R/ 2
…………….., ………………………..

R/

R/ 3

PCC
Bandung, ..............................

kuitansi
Tampak Depan

KUITANSI APOTEK
No. …………………………..
Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran Resep :

Tanggal Resep : _________________
No. R/ : _________________
Nama Pasien : _________________
Alamat : ____________________________________________________________________________________
Dokter. : _________________
B Bandung, ............................2018

Rp.
Kuitansi Tampak Belakang

X. (FAR. FKO1.001.01) Melakuan pencatatan tentang pembelian dan penyimpanan obat serta
melakukan pendataan persediaan obat
KARTU STOK

Nama Sediaan : ...........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
30

Nama Sediaan : ..........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50
 SERI 3
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
SOAL DAN LEMBAR KERJA SISWA

Nama Siswa : ................................................ Nomor Ujian : ..............................................

(FAR. FKO1.007.01) Kompetensi menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

dr. Rio Hartanto I. Kelengkapan Resep

SIP. No. 046 / DKK-DN/II/29/2014 Nama dokter :
Jl. sukma No. 120 Bandung
Tlp. 022-727665 Alamat dokter :
SIP dokter :
Bandung, …………… 2019 Paraf dokter :
Tanggal resep :
R/ Dextro. Hbr 15 mg Signatura :
Parasetamol 1 tab
Nama Pasien :
CTM 1/2 tab
Usia Pasien :
m.f pulv. Da in caps dtd no. VIII
S. Prn 3 dd Caps 1
- iter 2x - II. Komposisi :

R/ Salbron No. X
s. 3 dd tab I

R/ Cefat 500 mg No. X

S. 2 dd Tab.I PC

Pro : Ny. suharti

Umur : 30 th
Alamat : Jl. yasmin no. 20 Bandung

III. Perhitungan jumlah obat yang diambil

IV. Perhitungan Dosis

V. Jumlah obat yang diambil

VI. Menghitung harga obat

(FAR. FKO1.006.01) Menghitung kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

No Nama Barang Jumlah/Satuan Harga Satuan Total Harga

Bandung, .........................................
Total Harga Rp

......................................................................

VII. Prosedur penyiapan obat

 VIII. (FAR. FKO1.008.01) Menulis etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
IX. (FAR. FKO1.009.01) Menuliskan Salinan resep dan kuitansi

Tempel etiket dan label

R/ 1 Salinan resep

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

SALINAN RESEP

Resep No.............. TglResep..............

Dokter : ................................................
Nama Pasien : ................................................
Umur : .................................................
Alamat : .................................................
R/ 2
…………….., ………………………..

R/

R/ 3

PCC
Bandung, ..............................

kuitansi
Tampak Depan

KUITANSI APOTEK
No. …………………………..
Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran Resep :

Tanggal Resep : _________________
No. R/ : _________________
Nama Pasien : _________________
Alamat : ____________________________________________________________________________________
Dokter. : _________________
B Bandung, ............................2018

Rp.
Kuitansi Tampak Belakang

X. (FAR. FKO1.001.01) Melakuan pencatatan tentang pembelian dan penyimpanan obat serta
melakukan pendataan persediaan obat
KARTU STOK

Nama Sediaan : ...........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
30

Nama Sediaan : ..........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50
 SERI 4
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
SOAL DAN LEMBAR KERJA SISWA

Nama Siswa : ................................................ Nomor Ujian : ..............................................

(FAR. FKO1.007.01) Kompetensi menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

dr. Susilo wibowo I. Kelengkapan Resep

SIP. No. 077/ DKK-DN/II/03/2016 Nama dokter :
Jl. sukma No. 120 Bandung
Tlp. 022-727685 Alamat dokter :
SIP dokter :
Bandung, ……………. 2019 Paraf dokter :
Tanggal resep :
R/ Cloramfenikol 250 mg No. XV Signatura :
S. 3 dd caps.I
Nama Pasien :
Usia Pasien :
R/ luminal 10 mg No. X
s. vesp tab 1/2
II. Komposisi :
R/ Sanmol syrup 60 ml
m.f potio
S. 3-4 dd Cth I
- iter 2x -

Pro : an. Rita

Umur : 12 th
Alamat : Jl. Kutu batu no. 11 Bandung

III. Perhitungan jumlah obat yang diambil

IV. Perhitungan Dosis

V. Jumlah obat yang diambil

VI. Menghitung harga obat

(FAR. FKO1.006.01) Menghitung kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

No Nama Barang Jumlah/Satuan Harga Satuan Total Harga

Bandung, .........................................
Total Harga Rp

......................................................................

VII. Prosedur penyiapan obat

 VIII. (FAR. FKO1.008.01) Menulis etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
IX. (FAR. FKO1.009.01) Menuliskan Salinan resep dan kuitansi

Tempel etiket dan label

R/ 1 Salinan resep

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

SALINAN RESEP

Resep No.............. TglResep..............

Dokter : ................................................
Nama Pasien : ................................................
Umur : .................................................
Alamat : .................................................
R/ 2
…………….., ………………………..

R/

R/ 3

PCC
Bandung, ..............................

kuitansi
Tampak Depan

KUITANSI APOTEK
No. …………………………..
Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran Resep :

Tanggal Resep : _________________
No. R/ : _________________
Nama Pasien : _________________
Alamat : ____________________________________________________________________________________
Dokter. : _________________
B Bandung, ............................2018

Rp.
Kuitansi Tampak Belakang

X. (FAR. FKO1.001.01) Melakuan pencatatan tentang pembelian dan penyimpanan obat serta
melakukan pendataan persediaan obat
KARTU STOK

Nama Sediaan : ...........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
30

Nama Sediaan : ..........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50
 SERI 5
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
SOAL DAN LEMBAR KERJA SISWA

Nama Siswa : ................................................ Nomor Ujian : ..............................................

(FAR. FKO1.007.01) Kompetensi menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

dr. Rio HartantoI. Kelengkapan Resep

SIP. No. 046 / DKK-DN/II/29/2014 Nama dokter :
Jl. sukma No. 120 Bandung
Tlp. 022-727665 Alamat dokter :
SIP dokter :
Bandung, …………… 2019 Paraf dokter :
Tanggal resep :
R/ Cefadroxyl 250 mg No.X
Signatura :
S. 3 dd Tab.I
Nama Pasien :
Usia Pasien :
R/ Benostan 1/2 tab
Teosal 1/2 tab
Guafenesin II.
1/2 Tab Komposisi :

m.f pulv. Da in caps dtd no. VIII

S. 3 dd Caps 1
- ITER 2 X-

R/ Phenobarbital 10 mg No. X
s. 0 - 0 - 1/2

Pro : an. Radith

Umur : 6 th
Alamat : Jl. Kesuma no. 4 Bandung

III. . Perhitungan jumlah obat yang diambil

IV. B. Perhitungan Dosis

V. Jumlah obat yang diambil

VI. Menghitung harga obat

(FAR. FKO1.006.01) Menghitung kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

No Nama Barang Jumlah/Satuan Harga Satuan Total Harga

Bandung, .........................................
Total Harga Rp

......................................................................

VII. Prosedur penyiapan obat

 VIII. (FAR. FKO1.008.01) Menulis etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
IX. FAR. FKO1.009.01) Menuliskan Salinan resep dan kuitansi

Tempel etiket dan label

R/ 1 Salinan resep

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

SALINAN RESEP

Resep No.............. TglResep..............

Dokter : ................................................
Nama Pasien : ................................................
Umur : .................................................
Alamat : .................................................
R/ 2
…………….., ………………………..

R/

R/ 3

PCC
Bandung, ..............................

kuitansi
Tampak Depan

KUITANSI APOTEK
No. …………………………..
Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran Resep :

Tanggal Resep : _________________
No. R/ : _________________
Nama Pasien : _________________
Alamat : ____________________________________________________________________________________
Dokter. : _________________
B Bandung, ............................2018

Rp.
Kuitansi Tampak Belakang

X. (FAR. FKO1.001.01) Melakuan pencatatan tentang pembelian dan penyimpanan obat serta
melakukan pendataan persediaan obat
KARTU STOK

Nama Sediaan : ...........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
30

Nama Sediaan : ..........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50
 SERI 6
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
SOAL DAN LEMBAR KERJA SISWA

Nama Siswa : ................................................ Nomor Ujian : ..............................................

(FAR. FKO1.007.01) Kompetensi menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

dr. Rangga suryaI. Kelengkapan Resep

SIP. No. 046 / DKK-DN/II/29/2014 Nama dokter :
Jl. sukma No. 120 Bandung
Tlp. 022-727665 Alamat dokter :
SIP dokter :
Bandung, 4 April 2019 Paraf dokter :
Tanggal resep :
R/ Bactrim No. X Signatura :
S. 3 dd Tab.I
Nama Pasien :
Usia Pasien :
R/ Diazepam No. X
s. 3 dd tab I
II. Komposisi :
R/ Chloramfecort Cream tube I
m.f la
S. 3 dd applic
- iter 2 x -

Pro : an. Rita

Umur : 12 th
Alamat : Jl. Ranting utara no. 5 Bandung

III. Perhitungan jumlah obat yang diambil

IV. Perhitungan Dosis

V. Jumlah obat yang diambil

VI. Menghitung harga obat

(FAR. FKO1.006.01) Menghitung kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

No Nama Barang Jumlah/Satuan Harga Satuan Total Harga

Bandung, .........................................
Total Harga Rp

......................................................................

VII. Prosedur penyiapan obat

VIII. (FAR. FKO1.008.01) Menulis etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
IX. (FAR. FKO1.009.01) Menuliskan Salinan resep dan kuitansi

Tempel etiket dan label

R/ 1 Salinan resep

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

SALINAN RESEP

Resep No.............. TglResep..............

Dokter : ................................................
Nama Pasien : ................................................
Umur : .................................................
Alamat : .................................................
R/ 2
…………….., ………………………..

R/

R/ 3

PCC
Bandung, ..............................

kuitansi
Tampak Depan

KUITANSI APOTEK
No. …………………………..
Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran Resep :

Tanggal Resep : _________________
No. R/ : _________________
Nama Pasien : _________________
Alamat : ____________________________________________________________________________________
Dokter. : _________________
B Bandung, ............................2018

Rp.
Kuitansi Tampak Belakang

X.(FAR. FKO1.001.01) Melakuan pencatatan tentang pembelian dan penyimpanan obat serta
melakukan pendataan persediaan obat
KARTU STOK

Nama Sediaan : ...........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
30

Nama Sediaan : ..........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50
 SERI 7
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
SOAL DAN LEMBAR KERJA SISWA

Nama Siswa : ................................................ Nomor Ujian : ..............................................

(FAR. FKO1.007.01) Kompetensi menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

dr. Radit Kumbang I. Kelengkapan Resep

SIP. No. 146 / DKK-DN/II/29/2016 Nama dokter :
Jl. kintamani No. 130 Bandung
Tlp. 022-727765 Alamat dokter :
SIP dokter :
Bandung, 4 April 2019 Paraf dokter :
Tanggal resep :
R/ Rifampisin 450 mg no XXX Signatura :
S. 1 dd Caps 1
Nama Pasien :
Usia Pasien :
R/ INH 300 mg
Vitamin B.6 10 mg
II. Komposisi :
Saccharin tab 1/4
m.f pulv. Da in caps dtd no. VIII
s. 1 dd tab I
- ITER 4X -

R/ Stimuno caps XX
S. 3 dd caps.I

Pro : ny. Yani

Umur : 55 kg
Alamat : Jl. Riau no. 5 Bandung

III. Perhitungan jumlah obat yang diambil

IV. Perhitungan Dosis

V. Jumlah obat yang diambil

VI. Menghitung harga obat

(FAR. FKO1.006.01) Menghitung kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

No Nama Barang Jumlah/Satuan Harga Satuan Total Harga

Bandung, .........................................
Total Harga Rp

......................................................................

VII. Prosedur penyiapan obat

VIII. (FAR. FKO1.008.01) Menulis etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
IX. (FAR. FKO1.009.01) Menuliskan Salinan resep dan kuitansi

Tempel etiket dan label

R/ 1 Salinan resep

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

SALINAN RESEP

Resep No.............. TglResep..............

Dokter : ................................................
Nama Pasien : ................................................
Umur : .................................................
Alamat : .................................................
R/ 2
…………….., ………………………..

R/

R/ 3

PCC
Bandung, ..............................

kuitansi
Tampak Depan

KUITANSI APOTEK
No. …………………………..
Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran Resep :

Tanggal Resep : _________________
No. R/ : _________________
Nama Pasien : _________________
Alamat : ____________________________________________________________________________________
Dokter. : _________________
B Bandung, ............................2018

Rp.
Kuitansi Tampak Belakang

X. (FAR. FKO1.001.01) Melakuan pencatatan tentang pembelian dan penyimpanan obat serta
melakukan pendataan persediaan obat
KARTU STOK

Nama Sediaan : ...........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
30

Nama Sediaan : ..........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50
 SERI 8
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
SOAL DAN LEMBAR KERJA SISWA

Nama Siswa : ................................................ Nomor Ujian : ..............................................

(FAR. FKO1.007.01) Kompetensi menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

dr. Maskumambang I. Kelengkapan Resep

SIP. No. 246 / DKK-DN/II/29/2015 Nama dokter :
Jl. Buah batu No. 125 Bandung
Tlp. 022-727765 Alamat dokter :
SIP dokter :
Bandung, 4 April 2019 Paraf dokter :
R/ Amoxsan 500 mg No. XV Tanggal resep :
S. 3 dd caps.I Signatura :
Nama Pasien :
R/ Sanmol 0,5 Usia Pasien :
Ctm 0,004
Guafenesin 0,05
II. Komposisi :
m.f pulv. Da in caps dtd no. VIII
S. o.s Caps 1 max.3dd caps I
- iter 2x-

R/ luminal 10mg No. X

s. 3 dd tab I

Pro : Tn suryadarma
Umur : 46 th
Alamat : Jl. Buah batu no. 11 Bandung

III. Perhitungan jumlah obat yang diambil

IV. Perhitungan Dosis

 V. Jumlah obat yang diambil

VI. Menghitung harga obat

(FAR. FKO1.006.01) Menghitung kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

No Nama Barang Jumlah/Satuan Harga Satuan Total Harga

Bandung, .........................................
Total Harga Rp

......................................................................

VII. Prosedur penyiapan obat

 VIII. (FAR. FKO1.008.01) Menulis etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
IX. (FAR. FKO1.009.01) Menuliskan Salinan resep dan kuitansi

Tempel etiket dan label

R/ 1 Salinan resep

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

SALINAN RESEP

Resep No.............. TglResep..............

Dokter : ................................................
Nama Pasien : ................................................
Umur : .................................................
Alamat : .................................................
R/ 2
…………….., ………………………..

R/

R/ 3

PCC
Bandung, ..............................

kuitansi
Tampak Depan

KUITANSI APOTEK
No. …………………………..
Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran Resep :

Tanggal Resep : _________________
No. R/ : _________________
Nama Pasien : _________________
Alamat : ____________________________________________________________________________________
Dokter. : _________________
B Bandung, ............................2018

Rp.
Kuitansi Tampak Belakang

X. (FAR. FKO1.001.01) Melakuan pencatatan tentang pembelian dan penyimpanan obat serta
melakukan pendataan persediaan obat
KARTU STOK

Nama Sediaan : ...........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
30

Nama Sediaan : ..........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50
 SERI 9
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
SOAL DAN LEMBAR KERJA SISWA

Nama Siswa : ................................................ Nomor Ujian : ..............................................

(FAR. FKO1.007.01) Kompetensi menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

dr. Lintang putri I. Kelengkapan Resep

SIP. No. 444 / DKK-DN/II/29/2017 Nama dokter :
Jl. Kemiri muka No. 232 Bandung
Tlp. 022-727666 Alamat dokter :
SIP dokter :
Bandung, 4 April 2019 Paraf dokter :
Tanggal resep :
R/ Salbutamol 4mg 1/2 tab Signatura :
Mhetylprednisolon 0,005 Nama Pasien :
Chlorfeniramina maleat 0,004 Usia Pasien :
m.f pulv. Da in caps dtd no. VIII
S. 3 dd Caps 1 II. Komposisi :
- iter 2 x -

R/ Theobron No. XV
s. Jika sesak max. tdd 1 cap

R/ Imboost No. XV
S. 1 dd caps.I

Pro : Dewi
Umur : 17 th
Alamat : Jl. Cemara no. 10 Bandung

III. Perhitungan jumlah obat yang diambil

IV.Perhitungan Dosis
 V. Jumlah obat yang diambil

VI. Menghitung harga obat

(FAR. FKO1.006.01) Menghitung kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

No Nama Barang Jumlah/Satuan Harga Satuan Total Harga

Bandung, .........................................
Total Harga Rp

......................................................................

VII. Prosedur penyiapan obat

 VIII. (FAR. FKO1.008.01) Menulis etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
IX. (FAR. FKO1.009.01) Menuliskan Salinan resep dan kuitansi

Tempel etiket dan label

R/ 1 Salinan resep

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

SALINAN RESEP

Resep No.............. TglResep..............

Dokter : ................................................
Nama Pasien : ................................................
Umur : .................................................
Alamat : .................................................
R/ 2
…………….., ………………………..

R/

R/ 3

PCC
Bandung, ..............................

kuitansi
Tampak Depan

KUITANSI APOTEK
No. …………………………..
Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran Resep :

Tanggal Resep : _________________
No. R/ : _________________
Nama Pasien : _________________
Alamat : ____________________________________________________________________________________
Dokter. : _________________
B Bandung, ............................2018

Rp.
Kuitansi Tampak Belakang

X. (FAR. FKO1.001.01) Melakuan pencatatan tentang pembelian dan penyimpanan obat serta
melakukan pendataan persediaan obat
KARTU STOK

Nama Sediaan : ...........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
30

Nama Sediaan : ..........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50
 SERI 10
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
SOAL DAN LEMBAR KERJA SISWA

Nama Siswa : ................................................ Nomor Ujian : ..............................................

(FAR. FKO1.007.01) Kompetensi menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

dr. Herman Sugiarto Sp.PD I. Kelengkapan Resep

SIP. No. 046 / DKK-DN/II/29/2014 Nama dokter :
Jl. Lingga kencana No. 115 Bandung
Tlp. 022-776665 Alamat dokter :
SIP dokter :
Bandung, 4 April 2019 Paraf dokter :
Tanggal resep :
R/ Amlodipin 5 mg No. XX Signatura :
s. 1 dd tab I Nama Pasien :
Usia Pasien :
R/ Diazepam No. XV
S. 1 dd Tab.I
II. Komposisi :

R/ Glimepirid 2 mg
Metformin 500 mg
Saccharin tab 1/4
m.f pulv. Da in caps dtd no. VIII
S. 1 dd Caps 1
- iter 5 x -

Pro : Ny. sarah

Umur : 48 th
Alamat : Jl. darmaga no. 15 Bandung

III. Perhitungan jumlah obat yang diambil

IV. Perhitungan Dosis

V. Jumlah obat yang diambil

VI. Menghitung harga obat

(FAR. FKO1.006.01) Menghitung kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

No Nama Barang Jumlah/Satuan Harga Satuan Total Harga

Bandung, .........................................
Total Harga Rp

......................................................................

VII. Prosedur penyiapan obat

 VIII. (FAR. FKO1.008.01) Menulis etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
IX. (FAR. FKO1.009.01) Menuliskan Salinan resep dan kuitansi

Tempel etiket dan label

R/ 1 Salinan resep

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

SALINAN RESEP

Resep No.............. TglResep..............

Dokter : ................................................
Nama Pasien : ................................................
Umur : .................................................
Alamat : .................................................
R/ 2
…………….., ………………………..

R/

R/ 3

PCC
Bandung, ..............................

kuitansi
Tampak Depan

KUITANSI APOTEK
No. …………………………..
Sudah Terima Dari : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran Resep :

Tanggal Resep : _________________
No. R/ : _________________
Nama Pasien : _________________
Alamat : ____________________________________________________________________________________
Dokter. : _________________
B Bandung, ............................2018

Rp.
Kuitansi Tampak Belakang

X. (FAR. FKO1.001.01) Melakuan pencatatan tentang pembelian dan penyimpanan obat serta
melakukan pendataan persediaan obat
KARTU STOK

Nama Sediaan : ...........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50

Nama Sediaan : ............................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
30

Nama Sediaan : ..........................................................................

Bentuk sediaan : ...........................................................................

Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
50