A.

TATA TULIS

1. Pengaturan kertas berukuran A4.

2. Batas pengetikan (Margin)

Jarak dari Tepi Kiri : 4 cm

Tepi kanan : 3 cm

Tepi atas : 4 cm

Tepi bawah : 3 cm

3. Jarak baris : 1,5 spasi

4. Jenis huruf Times New Roman dengan ukuran huruf 12

5. Tiap pengetikan BAB, harus memakai lembar baru (tidak disatukan dengan BAB
sebelumnya

6. Penomoran halaman:

a. Untuk halaman dalam, halaman pengesahan tidak diberi nomor halaman.

b. Untuk halaman Kata Pengantar, dan Daftar Isi, daftar gambar, daftar tabel,
daftar lampiran menggunakan angka romawi i , ii dst ditempatkan di
tengah-tengah bawah.
 c. Untuk Pendahuluan, Isi dan Kesimpulan secara berurutan menggunakan
angka (1,2,3 …….. dst).

d. Untuk halaman yang merupakan Bab, penomoran di bagian tengah

bawah. Dan untuk bagian dari bab di bagian kanan atas

7. Setelah laporan selesai di susun, disimpan dalam format PDF untuk diserahkan
kepada pembimbing masing-masing.

Contoh Cover muka

LAPORAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

Pada

KLINIK SYZ

JL. PELABUHAN II, NO. XXX

Tanggal 2 Oktober 2020 s.d. 28 Oktober 2020

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat Penilaian Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL)

Tahun Pelajaran 2022/2023

DISUSUN OLEH

Nama : Riani

NIS : 1013001

Kelas : XII (Dua belas)

Kompetensi Keahlian : Farmasi Klinis & Komunitas

YAYASAN MADANI TEGALLEGA

SMK KESEHATAN TUNAS MADANI

JL. PELABUHAN II, KM.8 TEGALLEGA, LEMBURSITU,

SUKABUMI

Contoh lembar pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KEGIATAN KERJA LAPANGAN (PKL)

PADA
KLINIK ABC

Jalan Pelabuhan II NO. XXX

Laporan Praktek Kerja Lapangan (PKL) ini telah disahkan di Sukabumi pada tanggal dua puluh
delapan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh.

Pembimbing Peserta,

……………………………… ……………………………
Menyetujui

Kepala Kantor/Perusahaan Ketua Kompetensi Keahlian

Farmasi Klinis & Komunitas

………………………………… . ……………………………..
Mengetahui,

Kepala SMK Kesehatan Tunas Madani

Nina Sariyah, S.Pd

Contoh daftar isi

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Praktek Kerja Industri

C. Tempat dan Waktu Praktek Kerja Industri

D. Profil Tempat Praktek Kerja Industri

BAB II TINJAUN PUSTAKA

A. Definisi

B. Etiologi

C. Manifestasi klinis
 D. Komplikasi

E. Penatalaksanaan

1.Medis

2.Perawat

BAB III DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengkajian

B. Diagnosa

C. Intervensi

D. Implementasi

E. Evaluasi

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran-saran

DAFTAR PUSTAKA
BAB III

PEMBAHASAN
 A. FORM PERHITUNGAN BIAYA RESEP DAN OTC

1. PERHITUNGAN RESEP

DALAM MENGHITUNG MENGGUNAKAN METODE... CARI

NO NAMA BARANG JUMLAH/SATUAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA

…………… , ........................................... TOTAL HARGA OBAT Rp

Tanda tangan TUSLAHRp

Petugas

DISKON...............% Rp -

TOTAL HARGA Rp
……………………………..

2. FORM PERHITUNGAN BIAYA OTC

NO NAMA BARANG JUMLAH/SATUAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA

………….. , ........................................... TOTAL HARGA OBAT Rp

Petugas

………………………

3. REKAP BIAYA

NO JENIS TOTAL HARGA

1 RESEP Rp

2 OTC Rp
 TOTAL Rp

BAYAR Rp

KEMBALI Rp

Petugas

………………….

B. FORM JURNAL

Nama Apotek :

Alamat :

TEMPEL RESEP

Kelengkapan Resep

Usul :

Keterangan (Resep standart, buku referensi, isi zat aktif, OTT, Usul perbaikan,dll)
Perhitungan :

Perhitungan TM
Tabel penimbangan bahan

Nama bahan obat Pengambilan bahan obat Jumlah ED Gol obat Khasiat

Pembuatan/Prosedur

-
-

Penyerahan/Etiket & Label

Wadah : pot/ plastik klip

Etiket : Putih/biru

Pro :

Signa :

Label : NI/KD

Keterangan : Coret yang tidak Perlu

Apotek ...........................

Alamat : .......................................................................

Apoteker : .............................................

SIPA : ................................................

Salinan Resep

Resep dr :

Tgl :

Dibuat tgl :

No :

Untuk :

Umur :
…… , ………….

Pcc
Jurnal Hitung Timbang Racik Kemas Penandaan Penyerahan
Form Penyerahan Resep

No Nama Obat/Resep Nama Dokter Cara Pakai Paraf

Form Penyerahan OTC

No Nama Obat Cara Penggunaan Paraf

Form Penyerahan Resep

No Nama Obat/Resep Nama Dokter Cara Pakai Paraf

Form Penyerahan OTC

No Nama Obat Cara Penggunaan Paraf

Form Rekap Penerimaan Resep

REKAP PENCATATAN RESEP

NO TGL NAMA OBAT JUMLAH OBAT HARGA TOTAL HARGA NAMA DOKTER NAMA
PASIEN ALAMAT

…………………..20.…

…………………………

Paraf pembimbing :
................................

Form Rekap Penerimaan OTC

REKAP OTC

NO TANGGAL NAMA BARANG JUMLAH/SATUAN HARGA SATUAN TOTAL

HARGA

………….., .........20…
 ......................................

Paraf pembimbing :

....................................

FORM Kesesuaian Pengarsipan Resep

No Tgl Resep No Resep Arsip Resep Umum Arsip Narkotika/Psikotropika

Paraf pempimbing :

............................
TEMPEL KARTU STOK DISINI

Form Buku Defecta

NO TANGGAL NAMA BARANG STOK AKHIR

FAST MOVING DAN SLOW MOVING

PERIODE NO NAMA BARANG KETERANGAN (JUMLAH)

TGL S.D TGL SLOW MOVINGFAST MOVING

……………..,…………20….

Petugas,

……………………………….

Form Buku Perencanaan Pembelian

NO NAMA BARANG KEBUTUHAN PER MINGGU JUMLAH YANG DIPESANPBF

Form Penulisan Surat Pesanan

APOTEK ............................................................

Alamat : ...........................................................

SIA: ……………………….

SURAT PESANAN

No. SP : …….. Kepada PBF …………..

Di tempat
Bersama ini kami harap dikirimkan obat-obat berikut ini :

No. NAMA OBAT JUMLAH SATUAN

……………,………………..20… ,

Apoteker Pengelola Apotek

...........................................................

SIPA: ............................................
Form Monitoring Kesepakatan Transaksi

MONITORING KESEPAKATAN TRANSAKSI

Monitoring Distribusi 1

NO NAMA PBF KESEPAKATAN TRANSAKSI

POTONGAN HARGA (DISC) TANGGAL & WAKTU SISTEM PEMBAYARAN

KESESUAIAN

Apoteker Penanggung jawab

 Tdd APA

TEMPEL SURAT PESANAN BERWARNA MERAH

FORM CEKLIS KUALITAS FISIK

Monitoring Distribusi 3

NO TANGGAL NAMA OBAT BENTUK FISIK SEDIAAN

 BAIK TIDAK BAIK EXP. DATE DITERIMA DITOLAK
KETERANGAN

…………….,……………………20…

PBF, ApotekerPenanggungjawab

…………………………………………… …………………………………..……
APOTEK /SATELIT/IFRS

.............................................................

Alamat : ................................................

Form Retur

No. Tgl No. Faktur Nama PBF Nama Obat Jumlah Batch Ket

……………..,………………20….

PBF (Pengantar Obat) Apoteker Penanggung jawab,

…………………………………………………. …………………………………....
FORM BUKU PENERIMAAN BARANG

NO NAMA BARANG PBF NO FAKTUR TGL FAKTUR JUMLAH BARANG TGL TERIMA
NO BATCH ED PARAF
 …………….,……,20…

Petugas Gudang

Form penyimpanan barang di gudang

NO NAMA BARANG GOLONGAN OBAT BENTUK SEDIAAN SISTEM FIFO SISTEM

FEFO SESUAI PARAF

FORM Kontrol Kadaluarsa Dan Persediaan

 APOTEK /SATELIT/IFRS

Jl.

FORM KONTROL KADALUARSA DAN PERSEDIAAN

NO TANGGAL NAMA BARANG KEKUATAN BENTUK SEDIAAN EXP.DATE

JUMLAH KET

……….,………20..

Ttd Petugas
………………………………………………..
FORM Rekap Barang Yang Sudah Kadaluarsa

APOTEK /SATELIT/IFRS

......................................................................................

Jl. ...................................................................................

FORM REKAP BARANG YANG SUDAH KADALUARSA

NO TANGGAL NAMA BARANG KEKUATAN BENTUK SEDIAAN EXP.DATE

JUMLAH KET
 ………., ……………………20…..

Tdd Petugas

……………………………………..

Paraf Asesor :

...........................................