PERSYARATAN PERIZINAN SERTIFIKAT PENERAPAN PENANGANAN YANG BAI

K PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (SPPB-PSAT)

1. Kewenangan penerbitan terbagi 2 :

1) SPPB-PSAT produk Impor yang ditangani oleh importir dan distributor pertama
Kewenangan : Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Pusat (BKP)
2) SPPB-PSAT selain point 1
Kewenangan : Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Propinsi

2. Sub Perizinan
A. Permohonan baru/perpanjangan/penambahan ruang lingkup
1) Surat permohonan SPPB-PSAT; (sesuai form 1 untuk SPPPB-PSAT Impor da
n sesuai Form 2 untuk )
2) Mengisi form keterangan Informasi Produk (sesuai form 2)
3) Denah ruang penanganan PSAT;
4) Diagram alir penanganan PSAT;
5) Standar Operasi Prosedur (SOP) penanganan PSAT yang baik
a) SOP penanganan PSAT sesuai diagram alir;
b) SOP Sanitasi Higienis (SOP kebersihan, kesehatan karyawan,
pengendalian hama, SOP recall, dll);
c) Bukti penerapan SOP berupa catatan/rekaman.
6) Apabila ada, dapat melampirkan sertifikat jaminan keamanan pangan berba
sis SNI ISO 22000 atau HACCP, atau sertifikat jaminan keamanan pangan la
innya yang menjadikan SPPB-PSAT sebagai persyaratan.

B. Pengalihan kepemilikan
1) Surat permohonan pengalihan SPPB-PSAT oleh pemilik baru (sesuai form 3);
2) Fotocopy SPPB-PSAT yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhi
rnya masa berlaku);
3) Surat Pernyataan pengalihan kepemilikan SPPB-PSAT (sesuai form 4)
4) Mengisi form keterangan pengalihan kepemilikan SPPB-PSAT (sesuai form 5)
Form 1
LOGO /LAMBANG PERUSAHAAN

…………………, 20…
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penerbitan SPPB-PSAT

Kepada Yth.
Ketua OKKP-P Cq. Kepala Pusat Penganekaragaman Konsumsi dan Keamanan Pangan/
Ketua OKKPD Provinsi………………………. (pilih yang sesuai)
Di
........................
Bersama ini, kami mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Penerapan Penanganan
yang Baik Pangan Segar Asal Tumbuhan (SPPB-PSAT) dengan identitas sebagai berikut:
1. Nama Perusahaan : ....................................................................................
2. No NIB : ....................................................................................
3. Nama Pemilik : ....................................................................................
4. Alamat kantor : ....................................................................................
5. No Telp/Email : ....................................................................................
6. Alamat Gudang/Unit : ....................................................................................
Penanganan PSAT
7. Kontak Person
a. Nama : ....................................................................................
b. No Handpone : ....................................................................................
c. Jabatan : ....................................................................................

Sebagai kelengkapan permohonan terlampirkan kami sampaikan persyaratan umum

dan khusus.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

(Jabatan)

TTD

(Nama Lengkap)

Form 2
KETERANGAN INFORMASI PRODUK

Permohonan Awal/Perpanjangan/Penambahan Ruang (coret yang tidak perlu)

Cara Penanganan
Nama Ko Pilih Cara Penyimpanan 2) Pengolahan minim
moditas1) al3) Pengemasan Ulang
Suhu rua Suhu din Suhu be 4)

ng gin ku

Keterangan:
1)
: Diisi dengan nama komoditas. Untuk yang jenisnya sangat banyak dapat mengisi dengan m
enyebutkan jenis/kelompok komoditas saja (misalnya sayur-sayuran, buah-buahan dll). Kh
usus untuk rumah pengemasan, harus diisi nama komoditas yang ditangani bukan kelomp
ok komoditas
2)
: Pilih cara penyimpanan yang dilakukan, dan tulis kisaran suhunya
3)
: Isi dengan jenis pengolahan minimal yang dilakukan yaitu pencucian, pengupasan,
pengeringan, penggilingan, pcmotongan, penggaraman, pembekuan, pencampuran,
pclilinan, dan/atau blansir (pilih sesuai kegiatan yang dilakukan)
4)
: Isi “ya” apabila melakukan pengemasan ulang

Form 3
LOGO /LAMBANG PERUSAHAAN

…………………, 20…
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pengalihan SPPB-PSAT

Kepada Yth.
Ketua OKKP-P Cq. Kepala Pusat Penganekaragaman Konsumsi dan Keamanan Pangan/
Ketua OKKPD Provinsi………………………. (pilih yang sesuai)
Di
........................

Bersama ini, kami mengajukan permohonan pengalihan kepemilikan Sertifikat Penerap

an Penanganan yang Baik Pangan Segar Asal Tumbuhan (SPPB-PSAT) dengan identitas
sebagai berikut:
1. Nama Perusahaan : ....................................................................................
 2. No NIB : ....................................................................................
3. Nama Pemilik baru : ....................................................................................
4. Alamat kantor : ....................................................................................
5. No Telp/Email : ....................................................................................
6. Alamat Gudang/Unit : ....................................................................................
Penanganan PSAT
7. No SPPB-PSAT : ....................................................................................
8. Masa Berlaku SPPB-PSAT : ....................................................................................
9. Ruang lingkup SPPB-PSAT : ....................................................................................
10. Kontak Person
a. Nama : ....................................................................................
b. No Handpone : ....................................................................................
c. Jabatan : ....................................................................................

Sebagai kelengkapan permohonan terlampirkan kami sampaikan persyaratan umum.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

(Jabatan)

TTD

(Nama Lengkap)

Form 4
SURAT PERNYATAAN
PENGALIHAN KEPEMILIKAN SPPB-PSAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
No HP : .................................................................................
Nama Perusahaan : .................................................................................
Alamat Perusahaan : .................................................................................

Menyatakan telah mendapat pengalihan kepemilikan SPPB-PSAT dari:

Nama pemilik lama : ………..............................................................

Nama perusahaan : ………..............................................................
Alamat perusahaan : ………..............................................................
No SPPB-PSAT yang dialihkan : ………..............................................................
Alamat unit SPPB-PSAT yang dialihkan : ………..............................................................
Menyatakan komitmen untuk tidak melakukan tidak melakukan perubahan proses pena
nganan PSAT sesuai ruang lingkup SPPB-PSAT yang sudah disertifikasi sebelumnya.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan da
ri pihak manapun. 

….............., .......................................20......
Yang menyatakan,

Materai

(………………………………………….)

Form 5
KETERANGAN PENGALIHAN KEPEMILIKAN SPPB-PSAT

NO. INFORMASI PRODUK URAIAN

1. Nama Perusahaan
2. Alamat
3. Unit produksi/penanganan PSAT :
1. Nama Unit produksi/penanganan PSAT
2. Alamat
Nomor
Level
3. SPPB-PSAT
Masa Berlaku
Ruang lingkup
4. Nama dan Alamat Pemilik Lama
5. Nama dan Alamat Pemilik Baru
6. Tanggal Pengalihan Pemilik