KOP PERUSAHAAN

Sidoarjo,

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
Perihal : Permohonan Penilaian c.q Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan
DELH
Kebersihan Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pemohon :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Hp :

Atas nama badan hukum / badan usaha:

Nama Perusahaan :
Alamat Kegiatan :
No. Telp/Hp :
Jenis Kegiatan :

Dengan ini bermaksud mengajukan Permohonan Penilaian Dokumen Evaluasi Lingkungan

Hidup (DELH). Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai
checklist persyaratan DELH sebagai berikut:
1. Nomor Induk Berusaha (NIB);
2. Izin Lokasi / Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R) / Infotaru (Informasi Tata Ruang) /
Rekomendasi Lokasi Lainnya / Izin Lokasi Komplek (bagi yang berada di Komplek) /
Persetujuan Izin Lokasi dari Pemerintah Daerah;
3. Izin Lokasi Berlaku Efektif untuk Izin Lokasi yang melalui lembaga OSS;
4. Bukti penguasaan lahan (kepemilikan hak atas tanah);
5. Akta Pendirian Perusahaan (bagi berbadan hukum) / KTP (bagi perorangan);
6. Persetujuan Teknis;
7. Pakta Integritas;
8. Draft DELH;
9. Surat Arahan DELH dan Surat Sanksi Administratif;
10. Bukti / keterangan lainnya (bila diperlukan).

Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Pemeriksaan DELH adalah benar dan
sah. Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami
menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan persetujuan DELH yang telah diterbitkan dan
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Hormat Kami,
Pemohon,

Materai 10000
dan stempel

Pemilik/Direktur