SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Restoran / Rumah Makan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Tempat Tinggal :

Nomor Telp./ HP :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

1. Nama perusahaan / usaha :

2. Alamat perusahaan / usaha :

3. No. telp./ HP :
4. Jenis usaha / sifat usaha :
5. Kapasitas produksi :
6. Keperluan :
7. Besarnya modal :
8. Batas Lokasi
 Utara :
 Selatan :
 Barat :
 Timur :

Keterangan :

Dampak lingkungan yang terjadi akibat kegiatan / usaha kami :

Potensi limbah padat/sampah rumah tangga.

Potensi limbah cair (sisa pencucian).

Potensi bangkitan lalu lintas.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga Kesehatan, kebersihan dan keindahan dilingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau
kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatan oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan.
6. Melakukan Pengelolaan dan pemantauan lingkungan antara lain :
 Pelarangan Pengumpulan limbah padat/sampah ketempat penampungan, selanjutnya dibawa
ketempat pembuangan
 Menyediakan tempat khusus penampungan limbah cair
 Pengaturan kecepatan kendaraan.

7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai dengan angka 6 diatas, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Formulir dapat di download di http://bpmptkkr.blogspot.com
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan / atau kegiatan atau mengalami
perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan / atau bahan penolong.

Sungai Raya, 20…..

Menyetujui, Yang Menyatakan,

Kepala Badan Lingkungan Hidup Pemrakarsa Usaha / Kegiatan,
Kabupaten Kubu Raya,
Materai
Rp. 6000,-

( .......................................................... ) ( .......................................................... )
NIP.

Formulir dapat di download di http://bpmptkkr.blogspot.com