SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Laode Izar J Zubairi, ST., MPWK

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Cipta Karya Dinas

Pekerjaan Umum dan Tata Ruang

Alamat : Desa Langara Iwawo

Nomor Telp. : 0852-4190-0803

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Instansi : Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang Bidang Cipta
Karya

Alamat Instansi : Jl. Poros Perkantoran Bupati

Nomor telp. : -

Jenis Kegiatan : Pembangunan Jaringan Air Bersih Desa Mata iwoi

Luas Usaha : 20 m2

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan

tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan sekitar.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usahadan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha/atau kegiatannya oleh pejabat
yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar
tempat usaha/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai 5 diatas,
kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang undangan
yang berlaku.
Keterangan :

Dengan analisa dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. Pengurangan debit mata air

2……………….. ……
3 ……………………

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan

melalui:

1. Memanfaatkan debit mata air dengan sistematis dan terkendali melalui jaringan perpipaan
2. ……………………
3. ………………………

Pada prinsipnya bersedia untuk sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia
untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Langara, 2020

Materai
6000

Laode Izar J Zubairi, ST., MPWK

Nip. 19730129 200701 1 010