RINGKASAN INFORMASI AWAL ATAS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

YANG AKAN DILAKUKAN PENAPISAN

Identitas Pemrakarsa:
a. Nama badan usaha :
b. Nama penanggung jawab :
c. Alamat Kantor :
d. Nomor telepon/fax :
e. Nama rencana usaha dan/ :
atau kegiatan yang diusulkan untuk ditapis
f. Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan :
(lengkapi dengan peta yang dapat ditampalkan/dioverlaykan dengan peta tata ruang yang berlaku sesuai ketentuan peraturan
perundangan dan Peta Indikatif Penundaan Izin Baru yang ditetapkan melalui Instruksi Presiden Nomor 10 Tahun 2011)
KETERANGAN
No. HAL INFORMASI SKALA/BESARAN /INFORMASI
TAMBAHAN
Rencana Kapasitas Produksi:
1. usaha
dan/atau
kegiatan
utama yang
ditapis

2. Rencana Kegiatan pendukung:

usaha
dan/atau
kegiatan
pendukung
yang ditapis

3. Lokasi Catatan: lokasi rencana usaha

rencana dan/atau kegiatan juga wajib
usaha dan sesuai dengan rencana tata ruang
atau yang berlaku dan Peta Indikatif
kegiatan Penundaan Izin Baru yang
ditetapkan melalui Inpres Nomor
10 Tahun 2011:

4. Tipe rencana Kegiatan yg diusulkan apakah pada

usaha tahap studi kelayakan, tahap
dan/atau eksplorasi, penyelidikan, survei,
kegiatan observasi dan/atau penelitian] :
ditinjau dari
tahapan
pelaksanaan
nya

5. Tipe rencana isi dengan tipe rencana usaha

usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan,
dan/atau apakah merupakan tipe kegiatan
kegiatan yang bersifat budidaya atau non
ditinjau dari budidaya
telaahan
budidaya
atau non
budidaya

Pemrakarsa,

(.............................)

blh@Lampiran V permenlh no 05/2012