Nomor : ………………. Kepada Yth.

:
Lampiran : - Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Hal : Permohonan Penapisan Kabupaten Bolaang Mongondow
Jenis Dokumen Utara
Lingkungan Hidup Di –
Boroko.

Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan, dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 5 tahun 2012 tentang Jenis
Usaha dan/atau kegiatan Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup, maka
kami bermaksud melakukan penyusunan dokumen lingkungan hidup terhadap rencana
usaha/kegiatan sebagai berikut :

- ……………………………………………………………………

Untuk hal tersebut kami memohon dilakukannya penapisan jenis dokumen lingkungan
terhadap rencana usaha/kegiatan yang akan kami lakukan sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Boroko, …………………….. 2018

…………………………………………
………………………………………..

………………………………………
 RINGKASAN INFORMASI AWAL ATAS RENCANA USAHA DAN/ATAU
KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENAPISAN

NAMA SKPD/PERUSAHAAN :
ALAMAT :
NAMA PEMRAKARSA :
JABATAN :
ALAMAT :
NO. TLP/HP :
JENIS USAHA DAN/ATAU
KEGIATAN :
LOKASI :
JUMLAH TENAGA KERJA :
SKALA BESARAN :
 RINGKASAN INFORMASI AWAL ATAS RENCANA USAHA DAN/ATAU
KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENAPISAN

Isi dengan identitas jelas pemrakarsa, termasuk di dalamnya:

a. Nama badan usaha
b. Nama penanggung jawab rencana usaha dan/atau kegiatan
c. Alamat kantor/pabrik/lokasi
Identitas Pemrakarsa d. Nomor telpon/fax
e. Nama rencana usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan untuk ditapis
f. Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan
(dilengkapi dengan peta yang dapat dioverlaykan dengan peta tata
ruang yang berlaku sesuai ketentuan peraturan perundang
undangan).
No. Hal Informasi Skala Besaran Keterangan/
Informasi
Tambahan
1. Rencana usaha (Isi dengan informasi rinci mengenai (tulis skala/besaran dari (isi dengan
dan/atau deskripsi rencana usaha dan/atau rencana usaha dan/atau keterangan
kegiatan utama kegiatan utama yang akan dilakukan kegiatan dimaksud) yang dianggap
yang ditapis penapisan) perlu)
2. Rencana usaha (Isi dengan informasi rinci mengenai
dan/atau deskripsi rencana usaha dan/atau
kegiatan kegiatan pendukung yang akan
pendukung dilakukan penapisan)
yang ditapis
3. Lokasi rencana (Isi dengan hasil analisis awal
usaha dan/atau mengenai kesesuaian lokasi rencana
kegiatan usaha dan/atau kegiatan dengan
Rencana Tata Ruang Wilayah yang
berlaku sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan, lampirkan pula
peta yang dapat dioverlaykan dengan
peta tata ruang wilayah yang berlaku)

Catatan: lokasi rencana usaha

dan/atau kegiatan juga wajib sesuai
dengan rencana tata ruang yang
berlaku. Tambahkan koordinat lokasi.
4. Tipe rencana (isi dengan status rencana usaha
usaha dan/atau dan/atau kegiatan yang diusulkan,
kegiatan kaitannya dengan tahapan
ditinjau dari pelaksanaan, apakah pada tahap studi
tahapan kelayakan, tahap eksplorasi,
pelaksanaannya penyelidikan, survei, observasi
dan/atau penelitian)
5. Tipe rencana (isi dengan tipe rencana usaha
usaha dan/atau dan/atau kegiatan yang diusulkan,
kegiatan apakah merupakan tipe kegiatan yang
ditinjau dari bersifat budidaya atau non budidaya)
telaahan (Contoh: kegiatan pengambilan rotan
budidaya atau di kawasan lindung adalah tipe
non budidaya kegiatan budidaya. Kegiatan
pembangunan pos jaga di kawasan
lindung adalah kegiatan non budidaya)