FORMAT PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH

PUSKESMAS BIONTONG
NAMA SEKOLAH :
KELAS :

Penilaian Status Kebersihan Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pende Modulasi

Gizi Diri ngaran Belajar
Resik Peng
Dugaa Dugaa Ggn
o guna
Jenis n Gigi dan Ggn Men Domi an
n Imuni Ggn Berh Kesp tal
No Nama Siswa J/K Disabilit TB BB TD klnan Mslh TB/ Resik Ra Rong Gusi Ggn Buta nasi
sasi Pen bgn Kine Otak Alat
asi Jantu Paru U o Kuli Ku a Infe Peng Warna Infe seru ro Emo Audi Visua
IMT Stan Ane mb t ku Mulu den Gaya Bant
ng Masal ksi lihat (SMP/S ksi men gara Hdp si o l steti u
ut Kari k
ting) mia t es ah an MA) n
Lainy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL Ganda N T T DT1 KS TS T S S S S T T T N T T T T T T T T T T Oki T
L Netra Hipo Y Y TD2 K S Y TS TS TS TS Y Y Y KR Y OM Y Y Y Y Y Y Y Y Oka Y
P Rungu Hiper TD3 N LV OE
G B
Rungu
Wicara O KM
Graha
Daska

Autisma
ADHD
Kebu
gara Dir
n uju
Jasm k
ani

BS T
B Y
S
K
KS