PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN (KA)

(Berdasarkan PerMen LH No. 16/2012 Lampiran I)

Kesesuaian
Muatan Dokumen KA Konten Sub Bab Halaman Keterangan
Ada Tidak ada
BAB I Latar Belakang a. Justifikasi dilaksanakannya rencana usaha dan/atau
Pendahuluan kegiatan.
b. Penjelasan persetujuan prinsip (bahwa jenis usaha
dan atau kegiatan tersebut secara prinsip dapat
dilakukan oleh pihak berwenang). Bukti formal
persetujuan prinsip dilampirkan.
c. Alasan:
 Mengapa rencana usaha dan/atau kegiatan
tersebut wajib Amdal. (Lampiran I PerMen LH
No. 05/2012)
 Pendekatan studi yang digunakan (tunggal,
terpadu atau kawasan).
d. Alasan mengapa rencana usaha dan/atau kegiatan
tersebut dinilai oleh:
 KPA Pusat (Lamp. II PerMen LH No.
08/2013).
 KPA Provinsi (Lamp. III PerMen LH No.
08/2013).
 KPA Kabupaten/Kota (Lamp. IV dan V
PerMen LH No. 08/2013).

Tujuan Rencana a. Uraian umum atau rinci mengenai tujuan

Kegiatan dilaksanakannya rencana dan/atau kegiatan.
b. Justifikasi manfaat dari rencana kegiatan kepada
masyarakat sekitar dan peranannya terhadap
pembangunan nasional dan daerah.

Pelaksanaan Sebelum mencantumkan identitas pemrakarsa dan Tim

Studi Penyusun Dokumen Amdal dibuat kalimat pengantar
seperti contoh berikut:

1|Check List Penyusunan AMDAL Permen LH No. 16 tahun 2012

 Kesesuaian
Muatan Dokumen KA Konten Sub Bab Halaman Keterangan
Ada Tidak ada
Penyusunan dokumen Amdal ini dilakukan oleh
pemrakarsa dibantu oleh konsultan yang telah
teregistrasi di Kementerian Lingkungan Hidup dengan
No.... Adapun identitas pemrakarsa dan Tim Penyusun
Dokumen Amdal adalah sebagai berikut:

a. Pemrakarsa dan penanggung jawab rencana usaha

dan/atau kegiatan.
Untuk poin a dicantumkan informasi nama dan
alamat lengkap instansi/perusahaan, nama dan
alamat lengkap penanggung jawab.
b. Pelaksana studi Amdal yang terdiri dari:
 Tim Penyusun Dokumen Amdal
 Tenaga Ahli
 Asisten Penyusun Dokumen Amdal.
Untuk poin b dicantumkan informasi:
 Nama dan alamat lengkap lembaga/perusahaan
disertai nomor tanda bukti registrasi.
 Nama dan alamat lengkap penanggung jawab
penyusun Amdal.
 Nama ketua tim yang memiliki sertifikat KTPA
dan Anggota tim penyusun (minimal 2 orang)
memiliki sertifikat KTPA dan/atau ATPA.
 Nama dan alamat tenaga ahli dengan uraian
keahlian sesuai lingkup studi Amdal.

BAB II 1. Deskripsi a. Status studi Amdal:

Pelingkupan rencana usaha Dilaksanakan secara terintegrasi, bersamaan atau
dan/atau setelah studi kelayakan teknis dan ekonomis.
kegiatan yang (diperlukan sebagai dasar menentukan kedalaman
akan dikaji informasi yang diperlukan dalam kajian Amdal).
b. Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan
dengan rencana tata ruang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
c. Deskripsi rencana usaha dan/atau kegiatan, fokus

2|Check List Penyusunan AMDAL Permen LH No. 16 tahun 2012

 Kesesuaian
Muatan Dokumen KA Konten Sub Bab Halaman Keterangan
Ada Tidak ada
kepada:
 Komponen-komponen kegiatan yang berpotensi
menyebabkan dampak lingkungan berdasarkan
tahapan kegiatannya termasuk alternatifnya (jika
ada).
 Pengelolaan lingkungan hidup yang sudah
disiapkan/direncanakan sejak awal sebagai
bagian dari rencana kegiatan (terintegrasi dalam
desain)
Kedua poin diatas wajib dilengkapi dengan peta
relevan yang memenuhi kaidah kartografi dan/atau
layout dengan skala yang memadai.
2. Deskripsi a. Komponen lingkungan yang terkena dampak,
rona paling sedikit memuat:
lingkungan  Komponen Geo-fisik-kimia
hidup awal  Komponen Biologi
(environment  Komponen Sosio-ekonomi-budaya
al setting)  Komponen Kesahatn Masyarakat
b. Usaha dan/atau kegiatan yang ada di sekitar lokasi
rencana dan/atau kegiatan yang diusulkan beserta
dampak yang ditimbulkan terhadap lingkungan
hidup.

3. Hasil a. Informasi deskriptif tentang keadaan lingkungan

pelibatan sekitar.
masyarakat b. Nilai-nilai lokal terkait rencana usaha dan/atau
kegiatan yang diusulkan.
c. Kebiasaan adat setempat terkait.
d. Aspirasi masyarakat terkait.

4. Dampak a. Inventarisasi dampak potensial yang mungkin akan

penting timbul (tanpa memperhatikan besar/kecilnya
hipotetik dampak dan penting/tidak pentingnya dampak).
b. Evaluasi dampak potensial (pemisahan dampak
yang perlu kajian mendalam untuk pembuktian

3|Check List Penyusunan AMDAL Permen LH No. 16 tahun 2012

 Kesesuaian
Muatan Dokumen KA Konten Sub Bab Halaman Keterangan
Ada Tidak ada
hipotesa dampak)
c. Daftar kesimpulan dampak penting hipotetik
(DPH). Dampak-dampak potensial yang tidak
dikaji lebih lanjut, juga harus dijelaskan alasan-
alasannya dengan dasar argumentasi yang kuat
kenapa dampak potensial tersebut tidak dikaji lebih
lanjut.

5. Batas wilayah a. Batas proyek (ruang dimana seluruh komponen

studi dan rencana kegiatan akan dilakukan termasuk tahapan
batas waktu pra konstruksi, operasi dan pasca operasi. Selain
kajian tapak proyek utama, batas proyek juga harus
meliputi fasilitas pendukung: perumahan, dermaga,
bengkel, tempat penyimpanan bahan, dll).
b. Batas ekologis (ruang terjadinya dampak yang
akan dikaji)
c. Batas sosial (ruang disekitar rencana usaha
dan/atau kegiatan. Batas sosial akan
mempengaruhi identifiksi kelompok masyarakat
yang terkena dampak sosio-ekonomi-kesehatan.
d. Batas administrasi (wilayah administrasi terkecil
yang relevan).

BAB III 1. Metode Metode pengumpulan dan analisis data harus relevan
Metode pengumpulan dengan metode pengumpulan dan analisis data untuk
Studi dan analisis penentuan rona lingkungan hidup serta metode
data yang prakiraan dampak yang digunakan untuk setiap
akan dampak penting hipotetik yang akan dikaji
digunakan a. Dicantumkan dengan jelas metode yang digunakan
dalam proses pengumpulan data berikut dengan
jenis peralatan, instrumen dan tingkat ketelitian
alat yang digunakan dalam pengumpulan data.
(Harus sesuai SNI, PP, Metode Ilmiah
Nasional/Internasional)
b. Diuraikan metode yang digunakan untuk analisis

4|Check List Penyusunan AMDAL Permen LH No. 16 tahun 2012

 Kesesuaian
Muatan Dokumen KA Konten Sub Bab Halaman Keterangan
Ada Tidak ada
data hasil pengukuran. Cantumkan jenis peralatan,
instrumen dan rumus yang digunakan dalam proses
analisis data.
2. Metode Penjelasan metode yang digunakan dalam
prakiraan memprakirakan besaran dan sifat penting dampak
dampak dalam studi Andal (untunk masing-masing dampak
penting yang penting hipotetik) termasuk rumus dan asumsi
digunakan prakiraan disertai argumentasi/alasan pemilihan
metode tersebut.

3. Metode Untuk menentukan kelayakan/ketidaklayakan

evaluasi lingkungan hidup. Diuraikan metode-metode yang
secara holistik lazim digunakan dalam studi Andal untuk menguji
terhadap keterkaitan dan interaksi dampak lingkungan yang
dampak diprakirakan timbul (dampak penting hipotetik) dalam
lingkungan rangka penentuan karakteristik dampak rencana usaha
dan/atau kegiatan secara total terhadap lingkungan
hidup.

BAB IV  Tata Cara Penulisan Daftar Pustaka:

DAFTAR PUSTAKA Nama. Tahun. Judul. Kota Penerbit: Penerbit.
Nama: Diawali dengan nama belakang penulis. Gelar
penulis tidak perlu dituliskan.
Judul: Cetak miring (italic)

 Tata Cara Penulisan Daftar Pustaka (SNI):

Badan Standarisasi Nasional. Tahun. Nomor SNI
dan Judul. Kota Penerbit: Badan Standarisasi
Nasional.

 Tata Cara Penulisan Daftar Pustaka (Undang-

Undang, PerMen, Keputusan Presiden):
Republik Indonesia. Tahun. Undang-Undang No.
xx Tahun xxx tentang xxxx. Sekretariat Negara.
Jakarta.

5|Check List Penyusunan AMDAL Permen LH No. 16 tahun 2012

 Kesesuaian
Muatan Dokumen KA Konten Sub Bab Halaman Keterangan
Ada Tidak ada

LAMPIRAN a. Bukti formal yang menyatakan bahwa jenis usaha

dan/atau kegiatan tersebut secara prinsip dapat
dilakukan.
b. Copy sertifikat kompetensi penyusun Amdal
c. Copy tanda registrasi lembaga jasa penyusunan
(LPJP) Amdal
d. Keputusan pembentukan Tim Pelaksanaan Studi
Amdal
e. Biodata singkat personil penyusun Amdal
f. Surat pernyataan penyusuna (ditandatangani di atas
materai)
g. Informasi detail lain mengenai rencana kegiatan
(jika perlu)
h. Bukti formal bahwa rencana usaha dan/atau
kegiatan telah sesuai dengan tata ruang.
(kesesuaian dibuktikan dengan adanya surat
dari Badan Koordinasi Perencanaan Tata
Ruang Nasional/ BKPTRN atau instansi lain
yang bertanggung jawab).
i. Data dan informasi tentang rona lingkungan hidup:
tabel, dta, grafik, foto rona lingkungan hidup (jika
diperlukan)
j. Bukti pengumuman studi Amdal
k. Butir-butir penting hasil pelibatan masyarakat:
 Hasil konsultasi publik
 Diskusi dengan pihak-pihak terlibat
 Pengolahan data hasil konsultasi publik
l. Data dan informasi lain jika dianggap perlu.

6|Check List Penyusunan AMDAL Permen LH No. 16 tahun 2012

 PENYUSUNAN DOKUMEN ANDAL
(Berdasarkan PerMen LH No. 16/2012 Lampiran II)
Kesesuaian
Muatan Dokumen ANDAL Konten Sub Bab Halaman Keterangan
Ada Tidak Ada
BAB I a.
Ringkasan deskripsi rencana usaha dan/atau
Pendahuluan kegiatan.
b. Ringkasan dampak penting hipotetik yang
ditelaah/dikaji.
c. Batas wilayah studi dan batas waktu kajian.
BAB II a. Komponen lingkungan terkena dampak penting
Deskripsi Rinci Rona rencana dan/atau kegiatan yang memuat :
Lingkungan Hidup Awal  Komponen geo-fisik-kimia
 Komponen biologi
 Komponen sosio-ekonomi-budaya
 Komponen kesehatan masyarakat
b. Usaha dan/atau kegiatan yang ada di sekitar lokasi
rencana usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan
beserta dampak yang ditimbulkan terhadap
lingkungan hidup.
BAB III a. Memuat informasi mengenai besaran sifat penting
Prakiraan Dampak Penting dampak untuk setiap dampak hipotetik (DPH)
yang dikaji.
b. Menguraikan hasil prakiraan secara cermat
mengenai besaran dan sifat penting dampak
dampak untuk setiap DPH yang dikaji.
c. Perhitungan yang dan analisis prakiraan dampak
menggunakan metode yang tercantum pada KA.
d. Metode prakiraan dampak penting menggunakan
metode ilmiah yang berlaku secara nasional
dan/atau internasional di berbagai literatur yang
sesuai dengan kaidah ilmiah metode evaluasi
dampak penting dalam Amdal.

7|Check List Penyusunan AMDAL Permen LH No. 16 tahun 2012

 Kesesuaian
Muatan Dokumen ANDAL Konten Sub Bab Halaman Keterangan
Ada Tidak Ada
BAB IV a. Menguraikan hasil evaluasi atau telaahan
Evaluasi Secara Holistik keterkaitan dan interaksi seluruh dampak penting
terhadap Dampak Lingkungan hipotetik (DPH) dalam menentukan karakteristik
dampak rencana usaha dan/atau kegiatan secara
total terhadap lingkungan hidup.
b. Metode evalusi dampak sesuai dengan metode
evaluasi pada KA.
c. Metode evaluasi menggunakan metode ilmiah
yang berlaku secara nasional dan/atau
internasional di berbagai literatur yang sesuai
dengan kaidah ilmiah metode evaluasi dampak
penting dalam Amdal.
d. Kesimpulan kelayakan lingkugan hidup yang
diuraikan oleh penyusun
Daftar Pustaka Menguraikan rujukan data dan pernyataan-pernyataan
penting yang harus ditunjang oleh kepustakaan ilmiah
yang mutakhir serta disajikan dengan penulisan yang
baku
Lampiran a. Surat Persetujuan Kesepakatan KA atau
Pernyataan Kelengkapan Administrasi Dokumen
KA
b. Data dan informasi rinci mengenai rona
lingkungan hidup
c. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi yang
digunakan, tata cara, rincian proses dan hasil
perhitungan-perhitungan yang digunakan dalam
prakiraan dampak.
d. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi yang
digunakan, tata cara, rincian proses dan hasil
perhitungan-perhitungan yang digunakan dalam
evaluasi secara holistik terhadap dampak
lingkungan.
e. Data dan informasi lain yang dianggap perlu atau
relevan.

8|Check List Penyusunan AMDAL Permen LH No. 16 tahun 2012

 PENYUSUNAN DOKUMEN RKL-RPL
(Berdasarkan PerMen LH No. 16/2012 Lampiran III)
Kesesuaian
Muatan Dokumen RKL-RPL Konten Sub Bab Halaman Keterangan
Ada Tidak Ada
BAB I a. Pernyataan tentang maksud dan tujuan
Pendahuluan pelaksanaan RKL-RPL secara umum dan jelas.
Pernyataan ini dikemukakan secara sistematis,
singkat, dan jelas.
b. Pernyataan kebijakan lingkungan dari pemrakarsa.
Berisi tentang uraian singkat tentang komitmen
pemrakarsa usaha dan/atau kegiatan untuk
memenuhi (melaksanakan) ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang lingkungan yang
relevan, serta komitmen pemrakarsa untuk
menyempurnakan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup secara berkelanjutan dalam
bentuk mencegah, menanggulangu, dan
mengendalikan dampak lingkungan yang
disebabkan oleh kegiatan-kegiatan serta
melakukan pelatihan bagi karyawannya di bidang
pengelolaan lingkungan hidup.

BAB II Terdapat uraian tentang bentuk-bentuk pengelolaan

Rencana Pengelolaan lingkungan hidup yang dilakukan atas dampak yang
Lingkungan Hidup ditimbulkan dalam rangka untuk menghindari,
mencegah, dan meningkatkan dampak positif. Uraian
tersebut dicantumkan secara singkat dan jelas dalam
bentuk matrik atau tabel yang berisi pengolahan
terhadap dampak yang ditimbulkan dengan
menyampaikan elemen-elemen sebagai berikut :
a. Dampak lingkungan (dampak penting dan dampak
lingkungan lainnya)
b. Sumber dampak (dampak penting dan dampak
lingkungan lainnya)

9|Check List Penyusunan AMDAL Permen LH No. 16 tahun 2012

 Kesesuaian
Muatan Dokumen RKL-RPL Konten Sub Bab Halaman Keterangan
Ada Tidak Ada
c.Indikator keberhasilan pengelolaan lingkungan
hidup
d. Bentuk pengelolaan lingkungan hidup, yang
meliputi :
 Pendekatan teknologi, seperti memasang sound
barrier untuk mengurangi kebisingan, dsb
 Pendekatan sosial ekonomi, seperti menjalin
interaksi sosial yang baik dengan masyarakat
sekitar lokasi proyek diantaranya dengan
keterbukaan informasi dan sosialisasi rencana
kegiatan sebelum dilakukan pelaksanaan proyek,
dsb.
 Pendekatan institusi, seperti membentuk suatu
bagian atau unit dalam perusahaan (PT XXXX)
sebagai pemrakarsa dalam rangka
menanggulangi dampak penting lingkungan
hidup, dsb.
e. Lokasi pengelolaan lingkungan hidup
f. Periode pengelolaan lingkungan hidup
g. Institusi pengelolaan lingkungan hidup, yang
meliputi :
 Pelaksana pengelolaan lingkungan hidup
 Pengawasan pengelolaan lingkungan hidup
 Pelaporan hasil pengelolaan lingkungan hidup
BAB III Berisi uraian singkat dan jelas dalam bentuk matrik
Rencana Pemantauan atau tabel tetang rencana pemantauan terhadap dampak
Lingkungan Hidup yang ditimbulkan dengan menyampaikan elemen-
elemen sebagai berikut :
a. Dampak yang dipantau, terdiri dari jenis dampak
yang terjadi, komponen lingkungan yang terkena
dampak, dan indikator/parameter yang dipantau
dan sumber dampak.
b. Bentuk pemantauan lingkungan hidup, terdiri dari
komponen lingkungan yang terkena dampak, dan
pengumpulan dan analisis data, lokasi pemantauan,
waktu dan frekuensi pemantauan.

10 | C h e c k L i s t P e n y u s u n a n A M D A L P e r m e n L H N o . 1 6 t a h u n 2 0 1 2
 Kesesuaian
Muatan Dokumen RKL-RPL Konten Sub Bab Halaman Keterangan
Ada Tidak Ada
c. Institusi pemnantau lingkungan hidup, terdiri dari
pelaksana pemantauan, pengawas pemantauan dan
penerima laporan pemantauan.
BAB IV Identifikasi dan rumuskan daftar jumlah dan jenis izin
Jumlah dan Jenis Izin PPLH perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang
yang Dibutuhkan dibutuhkan berdasarkan rencana pengelolaan
lingkungan hidup.
Pernyataan Komitmen Memuat pernyataan dari pemrakarsa untuk
Pelaksanaan RKL-RPL melaksanakan RKL-RPL yang ditandatangani di atas
kertas bermaterai.
Daftar Pustaka Sumber data dan informasi yang digunakan dalam
penyusunan RKL-RPL baik yang berupa buku,
majalah, makalah, tulisan, maupun laporan hasil-hasil
penelitian. Ditulis dengan berpedoman pada tata cara
penulisan pustaka
Lampiran Data dan informasi lain yang dianggap perlu atau
relevan

11 | C h e c k L i s t P e n y u s u n a n A M D A L P e r m e n L H N o . 1 6 t a h u n 2 0 1 2