DOKUMEN PENERIMAAN SPPL

OLEH DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN SERANG

Hari/Tanggal :

Nama Pemrakarsa :

Nama Penangggung Jawab :

No. Telp :

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK

Legalitas yang diterbitkan melalui OSS
a. SPPL (2 rangkap)
b. NIB
1
c. Pernyataan Mandiri K3L
d. Pernyataan Mandiri Terkait Tata Ruang
e. Pernyataan Mandiri Kesediaan Memenuhi Kewajiban

Surat yang Menyatakan Kesesuaian Lokasi Rencana

2 Kegiatan/Usaha dengan Rencana Tata Ruang Kabupaten
Serang (misalnya Informasi Tata Ruang atau Surat
Keterangan Rencana Kabupaten dan sebagainya)

3 Informasi Rencana Kegiatan/Usaha dan Matrik

Pengelolaan Dampak
Bukti Kepemilikan Lahan Kegiatan/Usaha
4 (Sertipikat Lahan, Surat Perjanjian
Sewa/Pinjam Pakai)
Dokumen 1 – 3 dalam bentuk softfile agar dikirim ke
5 alamat email penataan.lingkunganhidup@gmail.com dan
jika sudah terkirim mohon konfirmasi ke 087772157007
(Ibu Ria Agustina)
Catatan :

DOKUMEN DIPROSES/DIKEMBALIKAN*)

*) coret yang tidak perlu

Pihak Pemrakarsa/Yang Menyerahkan, Pihak DLH Kab. Serang,

…………………….. ……………………..
 KOP PERUSAHAAN

DOKUMEN INFORMASI RENCANA KEGIATAN/USAHA DAN MATRIK PENGELOLAAN DAMPAK

A. Informasi Rencana Kegiatan/Usaha

1 Jenis Kegiatan/Usaha yang akan :

Dijalankan
2 Luas Lahan :
3 Luas Bangunan :
4 Kapasitas Kegiatan :
5 Rencana Penggunaan Air : - Sumber
- Debit Penggunaan (m3/hari)
6 Alur Kegiatan :

7 Foto Lokasi Kegiatan/Usaha :

B. Matrik Pengelolaan Dampak

No. Jenis Dampak Bentuk Pengelolaan

Penanggung Jawab Kegiatan/Usaha

Ttd dan stempel

(Nama)
Jabatan

Keterangan Pengisian:
A. Informasi Rencana Kegiatan/Usaha
- Kolom jenis kegiatan diisi dengan nama jenis kegiatan/usaha yang akan dijalankan (sesuaikan dengan
KBLI dalam NIB)
- Kolom luas lahan diisi dengan luasan lahan yang akan digunakan (sesuaikan dengan legalitas yang
diterbitkan melalui OSS)
- Kolom luas bangunan diisi dengan rincian luasan setiap bangunan yang akan dibangun
- Kolom kapasitas kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kegiatan (misalnya: jumlah produksi, jumlah
layanan yang diberikan, jumlah unit bangunan yang dibangun untuk pergudangan)
- Kolom rencana penggunaan air diisi dengan jumlah kebutuhan air dalam pelaksanaan kegiatan termasuk
sumbernya (misalnya: dari PDAM sebanyak 1 m 3/hari atau Air Bawah Tanah sebanyak 1 m3/hari)
- Kolom alur kegiatan diisi dengan urutan kegiatan yang akan dilaksanakan/dilakukan
- Kolom foto lokasi kegiatan diisi dengan gambar lokasi kegiatan saat ini
B. Matrik Pengelolaan Dampak
- Kolom jenis dampak diisi dengan jenis dampak yang berpotensi ditimbulkan dari kegiatan/usaha yang
dijalankan (misalnya: timbulan sampah domestik, peningkatan kebisingan, timbulan air limbah dan
sebagainya)
- Kolom bentuk pengelolaan diisi dengan upaya yang akan dilakukan dalam pengelolaan dampak yang
ditimbulkan (misalnya: untuk pengelolaan sampah domestik dengan upaya penyediaan tempat sampah
terpilah untuk kemudian dikerjasamakan dengan pihak ketiga untuk pengangkutan ke TPS atau TPA)