CEK LIST PERMOHONAN ARAHAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP

Nama Kegiatan : Pembangunan Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT) Kombinasi

dan Sarana Pendukungnya

Pemrakarsa : Pemerintah Kota Samarinda, Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan

Ruang
Jenis Kegiatan : Pembuatan Dokumen Lingkungan Pembangunan Instalasi Pengolahan
Lumpur Tinja (IPLT) Kombinasi dan Sarana Pendukungnya
Skala Besaran : a. Luas Lahan : 1 Hektar
b. Luas Bangunan : 810 m2
c. Kapasitas : 45 m3/hari

TIDAK
NO ITEM ADA ADA KETERANGAN
Fom Permohonan Arahan Dokumen Lingkungan
1 Hidup 
Surat Pernyataan Dinas Lingkungan Hidup
2 bermaterai 10.000 
3 Fotokopy Nomor Induk Berusaha ((NIB)

4 Fotocopy KTP Penanggung Jawab Kegiatan    
5 Fotocopy Akta Perusahaan      
6 Fotocopy Legalitas lahan kegiatan      
7 Fotokopy Bukti Pembayaran Rekening PDAM
8 Gambar/LayOut rencana kegiatan dan/atau usaha     
9 Bukti pembayaran Pajak      
10 Fotocopy Izin lokasi rencana kegiatan      
11 Surat Kesesuaian Tata Ruang dari dinas PUPR Kota      
  Samarinda, (gambar PETA)     
12 Fotocopy keterangan Domisili dari Kelurahan      

Samarinda, Maret 2021

Penerima Berkas

-------------------------------------
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. H.A.Amins Kelurahan Gunung Lingai Kecamatan Sungai Pinang
SAMARINDA–75117

Samarinda, …. Maret 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kota Samarinda
Di
Samarinda

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Arahan Dokumen Lingkungan Hidup Kegiatan/Usaha

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pengurusan proses penerbitan Perizinan Kegiatan dan/atau Usaha, maka
dengan ini kami memohon arahan kewajiban dokumen lingkungan hidup atas rencana kegiatan
dan/atau usaha kami. Sebagai informasi awal rencana kegiatan dan/atau usaha kami adalah
sebagai berikut :

1. Nama Penanggungjawab : ZULKIFLI

2. Alamat Penanggungjawab : Jl. Embun Suryana No. 08
3. Jabatan : PPK Dinas PUPR Kota Samarinda
4. No.Telp / Hp : 0811-5515-808
5. Nama Kegiatan Usaha : Pembangunan Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja
(IPLT) Kombinasi dan Sarana Pendukungnya
6. Jenis Kegiatan : Pembuatan Dokumen Lingkungan Pembangunan
Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT) Kombinasi
dan Sarana Pendukungnya
7. Skala Kegiatan
 Luas Lahan : 1 Hektar
 Luas Bangunan : 810 M2
 Kapasitas : 45 m3/hari
8. Lokasi Kegiatan Usaha
 Jalan : Jalan Mugirejo ( Lubuk Sawah )
 Kelurahan : Mugirejo
 Kecamatan : Suangi Pinang
9. Kegiatan Pendukung : Ada/Tidak
10. Status Kegiatan/Usaha *) : a. Perencanaan
b. Tahap Konstruksi
c. Telah Beroperasi
11. Fotocopy KTP Penanggungjawab (dilampirkan)
12. Fotocopy Akta Perusahaan (dilampirkan)
13. Fotocopy Legalitas Lahan kegiatan (dilampirkan)
14. Fotocopy Blangko permohonan Perizinan (dilampirkan)
15. Fotocopy Izin Lokasi Rencana Kegiatan (dilampirkan)
16. Surat Kesesuaian Tata Ruang Wilayah dari Dinas PUPR Kota Samarinda, (gambar Peta)
17. Gambar/Layout Rencana kegiatan dan/atau Usaha (dilampirkan)
18. Foto Dokumentasi Lokasi Rencana Kegiatan (dilampirkan)

Demikian disampaikan atas perhatian dan tindak lanjutnya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
PPK Dinas PUPR Kota Samarinda (Pemrakarsa)

ZULKIFLI
NIP : 19790308 200901 1 002.
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. D.I. Panjaitan Kelurahan Gunung Lingai Kecamatan Sungai Pinang
SAMARINDA–75117

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ZULKIFLI
2. Alamat : Jl. Embun Suryana No. 08
3. No. KTP : 6472040803790003
4. Telp/Hp : 0811-5515-808

Selaku penanggungjawab atas kegiatan dan/atau usaha :

1. Nama Kegiatan/Usaha : Pembangunan Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja
(IPLT) Kombinasi dan Sarana Pendukungnya.

2. Jenis Kegiatan : Penyusunan Formulir UKL-UPL Pembangunan

Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT) Kombinasi
dan Sarana Pendukungnya.
3. Skala Kegiatan :
a. Luas lahan : 1 Hektar
b. Luas bangunan : 810 m2
c. Kapasitas : 45 m3/hari

4. Lokasi Kegiatan/Usaha :
a. Jalan : Jalan Mugireji ( Lubuk Sawah )
b. Kelurahan : Mugirejo
c. Kecamatan : Suangai Pinang

5. Kegiatan Pendukung : Ada/Tidak (bila ada); Akses Jalan

6. Status Kegiatan/Usaha *) : a. Perencanaan

b. Tahap Konstruksi
c. Telah Beroperasi

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Seluruh informasi yang kami sampaikan adalah benar dan sesuai
b. Skala/besaran kegiatan tersebut diatas adalah skala kegiatan yang sama dengan
Permohonan Perizinan yang kami ajukan.
c. Apabila ada ketidak sesuaian antara data yang kami sampaikan dengan fakta lapangan pada
saat kegiatan dan/atau usaha kami beroperasi maka kami siap dan bersedia untuk
bertanggungjawab dan menerima sanksi sesuai dengan Peraturan dan Perundang-Undangan
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang membuat pernyataan,

PPK Dinas PUPR Kota Samarinda

Materai 10.000

ZULKIFLI
NIP : 19790308 200901 1 002.