FORMAT PERMOHONAN PENYUSUNAN DELH ATAU DPLH DARI PENANGGUNG JAWAB

USAHA DAN / ATAU KEGIATAN

Bersama ini kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat Kantor

: hhh
: iii
: bbb

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan kegiatan :

1.
Nama Kegiatan
: eee
2. Lokasi Tapak Kegiatan
: bbb
3.
Skala / besaran kegiatan
: yyy.eee m2,
4.
Kewenangan Penilaian
: *) Kabupaten / Kota / Provinsi / KLH
5.
Perizinan yang dimiliki
: .......................................................................................
(sebutkan)
.......................................................................................
.......................................................................................
6.
Kesesuaian dengan RTRW
: .......................................................................................
7.
Status Kegiatan
: tanggal ....... bulan ....... tahun ........
(dimulainya tahap konstruksi)
8.
Alasan
Pengajuan
Permohonan
: .......................................................................................
.......................................................................................
Dengan ini mengusulkan kegiatan kami (data kegiatan terlampir) untuk ditetapkan sebagai
kegiatan DPLH.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya sesuai dengan jenis kegiatan
yang kami lakukan.
Kota, hari, tanggal bulan tahun
Nama Kegiatan
Ttd. dan Cap Perusahaan
Nama
kegiatan
Jabatan
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Penanggung

jawab

FORMAT DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)

1. Penanggung jawab kegiatan :
a. Nama perusahaan/Usaha
: eee
b. Alamat perusahaan/usaha
: bbb,
Kelurahan
: ccc
Pemrakarsa
: ddd
(lengkap dengan kelurahan, kecamatan dan Kode Pos)
2. Lokasi Kegiatan :
a. Wilayah administrasi Pemerintah

b. Koordinat
Lain lain

: Lokasi Kegiatan eee ( Bangunan Eksisting ) ini

termasuk dalam qqq sesuai dengan Peraturan
Daerah Kota Surabaya No. 12 tahun 2014
: ..............BT/BB sampai ................BT/BB
:..............LU/LS sampai ...............LU/LS
: ..........................................................................

3. Bidang usaha dan / atau Kegiatan : (pilih salah satu dan menyebutkan jenis usaha yag akan
diajukan ijinya sesuaikan dengan ijin prinsip yang terlampir)
Pariwisata, Seni dan Budaya : Contoh (Hotel, Panti Pijat dsb)
Perindustrian
: Contoh (Pabrik Meubel dsb)
Perdagangan dan Jasa
: .......................................................................................
Komersial
Pertanian
: .......................................................................................
Pertambangan dan Energi
: .......................................................................................
Ketuhanan dan Perkebunan : .......................................................................................
Pekerjaan Umum
: .......................................................................................
Perhubungan
: .......................................................................................
Pertahanan dan Keamanan
: .......................................................................................
Transmigrasi dan Pemukiman : .......................................................................................
Perambah Hutan
Kesehatan
: .......................................................................................
Fasilitas Umum
: .......................................................................................
Pergudangan
: .......................................................................................
Dan lain lain (tuliskan)
: Kantor
4. Mulai beroperasi

: .......... / .......... / .......... ( tanggal / bulan / tahun )

5. Deskripsi usaha dan / atau kegiatan :

a. Kegiatan Utama : (Menguraikan secara singkat sesuai kondisi yang ada yang akan
diajukan ijinnya serta lampirkan foto yang menunjang dari kegiatan tersebut)

eee merupakan pengelola kegiatan administrasi yang berlokasi di bbb dengan luas lahan
yyy. eee bangunan yang terdiri dari www lantai dengan fasilitas penunjangnya xxx.

Foto yang terlampir minimal 3 dan

harus mencantumkan file asli foto
dalam CD yang dilampirkan.

03 / 12 /

Tanah
Kosong
Jalan
Perumahan,
Tanah Kosong

Jalan Office
Park, Kantor
Pemasaran
Citraland
Tanah
Kosong

b. Kegiatan Pendukung : (Menguraikan secara singkat sesuai kondisi yang ada yang akan
diajukan ijinnya serta lampirkan foto yang menunjang dari kegiatan tersebut)
(jika ada kegiatan pendukung, misal kantor yang ada gedung pertemuannya)

Foto yang terlampir minimal 3

dan harus mencantumkan file
aslinya dalam CD yang di
lampirkan
03 / 12 /

c. Kapasitas : ( menyebutkan jumlah kapasitas yang dihasilkan dari kegiatan usaha)

Contoh :
Jenis kegiatan usaha Kantor kapasitasnya yaitu jumlah pegawai/penghuni gedung,
misal zzz orang
Dan lain lain
d. Sarana Penunjang :
1. Sistem Drainase
Saluran drainase yang berada didalam lokasi persil yang berfungsi untuk
menyalurkan air hujan dan air limbah outlet biofilter dengan hasil pengolahan yang
telah sesuai dengan baku mutu air limbah yaitu Peraturan Gubernur Jawa Timur No.
2.

72 tahun 2013.
Sistem Proteksi Kebakaran
Sistem keamanan gedung terhadap bahaya kebakaran, akan dipasang tabung APAR
jenis dry chemical powder di lokasi-lokasi yang strategis dan mudah dijangkau
dengan ketentuan mengacu pada Permen PU No 26 Tahun 2008. Dalam kegiatan ini
jenis kebakaran adalah kebakaran kelas ringan dengan coverage area. Jumlah APAR

3.

yang disediakan sebanyak aab unit.

Kebutuhan Air Bersih
Sumber air bersih yang digunakan untuk operasional kantor berasal dari PDAM

4.

dengan total kebutuhan air rata-rata per bulan adalah aac m3/bulan.
Jenis Pengolahan Limbah Cair
Melakukan pengolahan air limbah domestik yang berasal dari aktivitas tenaga kerja

5.

dengan septic tank biofilter.

Jenis Pengolahan Limbah Padat
Melakukan pengelolaan limbah padat domestik dengan menyediakan tempat sampah
sebanyak aad unit dan tempat penampungan sampah sementara di depan lokasi
persil. Berkoordinasi dengan petugas kebersihan dan Dinas Kebersihan dan

6.

7.

Pertamanan Kota Surabaya untuk penanganan limbah padat domestik tersebut.

Lahan parkir
Kegiatan kantor ini menyediakan lokasi parkir seluas aaf m2 untuk menampung aag
mobil yang berada didalam lokasi persil.
Penghijauan di sekitar lokasi

Pemrakarsa melakukan penanaman pohon sebanyak 3 pohon yang berfungsi

sebagai penyerap polutan, peneduh dan untuk meningkatkan estetika lingkungan.
Catatan :
Berbagai informasi pendukung deskripsi kegiatan dapat disampaikan, baik berupa peta,
gambar, foto, sketsa, tata letak, dll.

Tabel 3.1 Matriks Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan

No

Dampak
Lingkungan
yang Harus
Dipantau
serta
Parameternya

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup

Sumber
Dampak

Tolok
Ukur

Perundanga
n

Timbulnya
sampah
domestik

Aktifitas
Domestik
Karyawan dan
Pengunjung

Peningkatan
volume air
limbah
domestik

Aktifitas
Domestik
Karyawan dan
Pengunjung

Besaran
Dampak

Bentuk Upaya
Pengelolaan

Lokasi
Pengelolaan

Periode
Pengelolaan

Hasil yang
Dicapai

timbulan
sampah
domestik
operasional
m3/hari

- Di dalam ruang
menyediakan aad
unit keranjang
sampah
- Di luar ruangan
(depan persil)
menyediakan bak
penampung
sampah
- Timbulan sampah
diambil oleh
petugas
kebersihan
sebanyak satu kali
tiap hari
lingkungan
kemudian diangkut
di TPS Kelurahan
ccc

Di setiap
tempat
sampah dan
bak
pengumpul
sampah

Setiap hari
selama masa
operasional

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

Timbulan
limbah cair
rata-rata
adalah Limbah
cair domestik
operasional
m3/hari

Melakukan

Di biofilter
yang
disediakan

Setiap hari
selama masa
operasional

Pada area
kegiatan dan
sekitar
kegiatan

Setiap hari
selama masa
operasional

pengelolaan air
limbah dengan
menggunakan
IPAL sistem
biofilter

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

Tindakan
Perbaikan (jika
diperlukan)

Lokasi
Pemantauan

Periode
Pemantauan

Hasil yang
Dicapai

**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur

Melakukan
pengamatan
langsung kondisi
kelayakan dan
Bak penampung
sampah

Di setiap
tempat
sampah dan
bak
pengumpul
sampah

Setiap hari
selama
masa
operasional

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur

Melakukan
pengamatan
dengan uji
laboratorium
dengan
parameter BOD,
COD, pH, TSS,
minyak dan
lemak

Di outlet
biofilter yang
disediakan

Setiap 3
bulan sekali
selama
operasional

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur

Melakukan
pengamatan
secara langsung
dengan
melakukan
survey tingkat
kenyamanan

Pada area
kegiatan dan
sekitar
kegiatan

Setiap hari
selama masa
operasional

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur

melakukan
pengurasan jika
biofilter penuh
yaitu setiap 5
tahun sekali

Timbulnya
Keresahan dan
gangguan
ketertiban

Aktifitas
Kantor

- Menaati jam
operasional
- Bekerjasama
dengan Jumlah
Petugas
Keamanan
petugas

Tindakan
Perbaikan
(jika
diperlukan)
**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur

Bentuk Upaya
Pemantauan

No

Dampak
Lingkungan
yang Harus
Dipantau
serta
Parameternya

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup

Sumber
Dampak

Tolok
Ukur

Besaran
Dampak

Bentuk Upaya
Pengelolaan

Lokasi
Pengelolaan

Periode
Pengelolaan

Hasil yang
Dicapai

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

Tindakan
Perbaikan (jika
diperlukan)

keamanan
4

Potensi
kebakaran

Kemacetan
lalu lintas

terjadinya
kebakaran

Potensi
kebakaran
akibat
hubungan
arus pendek
dan
meledaknya
tabung gas
pada dapur

Aktifitas
Kantor

Adanya
antrian
kendaraan di
depan lokasi
usaha

- Penyediaan APAR
yang ditempatkan
pada tempat yang
mudah dilihat dan
terjangkau
- Secara berkala 6
bulan sekali
melakukan
pengecekan
kondisi instalasi
jaringan listrik.
- Menyediakan aab
tabung APAR 3 kg
/ potable jenis Dry
Chemical Powder
- Memasang
penangkal petir
pada atap
bangunan
- Menempatkan
petugas parkir
yang bertugas
untuk mengatur
kegiatan /
sirkulasi parkir.
- Menyediakan
lahan parkir
seluas aaf
m2yang mampu
menampung
kendaraan
sebanyak aag
unit

Titik
penempatan
APAR, dapur
dan titik
instalasi
listrik

Setiap 6 bulan
sekali selama
kegiatan
berlangsung
pada tahap
operasional

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur

Pada area
tempat parkir

Setiap hari
selama masa
operasional

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur

Bentuk Upaya
Pemantauan
warga terhadap
kegiatan usaha
Melakukan
pengamatan
secara langsung
terkait kondisi
APAR

Melakukan
pengamatan
langsung
dengan
mengamati
panjang antrian
kendaraan di
sepanjang jalan
Alamat Kegiatan

Tindakan
Perbaikan
(jika
diperlukan)

Lokasi
Pemantauan

Periode
Pemantauan

Hasil yang
Dicapai

Pada area
kantor

Setiap hari
selama masa
operasional

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur

Pada area
tempat parkir

Setiap hari
selama masa
operasional

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur

No

Dampak
Lingkungan
yang Harus
Dipantau
serta
Parameternya
Timbulnya
Genangan Air

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup

Sumber
Dampak

Aktifitas
Kantor

Tolok
Ukur

Besaran
Dampak

Debit melebihi
daya tampung
saluran
drainase

Bentuk Upaya
Pengelolaan

Lokasi
Pengelolaan

Periode
Pengelolaan

Hasil yang
Dicapai

Menjaga sistem
dan kualitas
saluran drainase
yang telah ada
disekitarnya
Normalisasi
saluran pada
musim penghujan
minimal 2x
seminggu

Halaman
dan saluran
drainase
sekitarnya

Setiap hari
selama
kegiatan
berlangsung
pada tahap
operasional

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

Tindakan
Perbaikan (jika
diperlukan)
**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur

Bentuk Upaya
Pemantauan

Lokasi
Pemantauan

Periode
Pemantauan

Hasil yang
Dicapai

Melakukan
pengamatan
langsung
terhadap sarana
penunjang dan
genangan air
(lama dan
tingginya)

Halaman dan
saluran
drainase
sekitarnya

Setiap 6
bulan sekali
selama
kegiatan
berlangsung
pada tahap
operasional

*)Hasil
pengamatan
di lapangan

Tindakan
Perbaikan
(jika
diperlukan)
**)Upaya untuk
memperbaiki
hasil yang
melebihi baku
mutu/tidak
sesuai dengan
tolok ukur