KERANGKA ACUAN KERJA

PENYUSUNAN DOKUMEN AMDAL

PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KELAS D KARANGREJO

KERANGKA ACUAN KERJA

PENYUSUNAN DOKUMEN AMDAL
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KELAS D KARANGREJO

1. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan amanat Undang – Undang Dasar Republik Indonesia 1945 bahwa
pelayanan kesehatan merupakan hak dasar setiap orang yang dijamin dan harus
diwujudkan dengan upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang
setingi-tingginya. Rumah Sakit adalah sarana yang menjadi sarana utama untuk
membantu masyarakat dalam mewujudkan peningkatan kesehatan. Menurut
Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009, rumah sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan bagi masyarakat dengan karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh
perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan
social ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang
lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya.

Amanat Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit pada

Pasal 6, mengenai tanggungjawab pemerintah dan pemerintah daerah dinyatakan
bahwa adalah tanggungjawab pemerintah pusat (kementerian kesehatan) dan
daerah (dinas kesehatan kabupaten/provinsi) untuk menyediakan, menjamin
pembiayaan, membina, mengawasi dan memberikan perlindungan kepada Rumah
Sakit untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan secara profesional dan
bertanggungjawab kepada masyarakat.
Kabupaten Magetan merencanakan Pembangunan Rumah Sakit Kelas D
Karangrejo untuk meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat di kecamatan
Karangrejo dan sekitarnya. Pembangunan Rumah Sakit Kelas D Karangrejo
direncanakan pada lahan seluas + ....... Ha dan rencana luas bangunan + 14.836
m 2.

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 Tentang Izin

Lingkungan, bahwa setiap usaha dan atau rencana kegiatan yang berdampak
penting wajib memiliki Izin Lingkungan. Oleh sebab itu, rencana kegiatan Rumah
Sakit Kelas D Karangrejo tersebut wajib menyusun dokumen lingkungan dalam
rangka mencegah adanya pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup pada
pelaksanaannya, yang merupakan amanah Undang Undang Nomor 32 Tahun 2009

1
 KERANGKA ACUAN KERJA
PENYUSUNAN DOKUMEN AMDAL
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KELAS D KARANGREJO

tentang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. Dokumen lingkungan

yang disusun mengacu pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
RI Nomor : P.38/MENLHK/SETJEN/ KUM.1/7/2019 tentang Jenis – jenis Rencana
Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib memiliki Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup, adalah berupa Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
Hidup (AMDAL) dengan pertimbangan luas bangunan > 10.000 m2.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pada tahun 2021 ini Pemerintah
Kabupaten Magetan melalui Satuan Kerja .................... melaksanakan kegiatan
Penyusunan Dokumen AMDAL Pembangunan Rumah Sakit Kelas D Karangrejo.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Secara umum maksud kegiatan ini adalah melakukan Penyusunan Dokumen
AMDAL Pembangunan Rumah Sakit Kelas D Karangrejo sebagai bahan masukan
untuk pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang terganggu oleh dampak
dari pelaksanaan kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Kelas D Karangrejo.

Sedangkan tujuan dari kegiatan ini adalah :

a. Mengidentifikasi rencana kegiatan pada tahap pra-konstruksi, konstruksi, dan
operasi yang berpotensi menimbulkan dampak pada lingkungan hidup sekitar.
b. Mengidentifikasi rona lingkungan awal lingkungan hidup di area tapak rencana
kegiatan dan area sekitarnya.
c. Menganalisa kondisi lingkungan di dalam wilayah rencana kegiatan untuk
mengidentifikasi parameter lingkungan yang akan terkena dampak pada setiap
pelaksanaan tahapan rencana kegiatan.
d. Memprakirakan dan mengevaluasi dampak secara kuantitatif dan kualitatif
antara komponen kegiatan dengan komponen lingkungan hidup yang terkena
dampak.
e. Menyusun rencana pengelolaan lingkungan hidup dan rencana pemantauan
lingkungan hidup yang terkena dampak pada setiap pelaksanaan tahapan
rencana kegiatan.
3. SASARAN
Sasaran yang hendak dicapai dari kegiatan Penyusunan Dokumen AMDAL
Pembangunan Rumah Sakit Kelas D Karangrejo yaitu :
a. Tersusunnya dokumen lingkungan untuk rencana kegiatan Pembangunan
Rumah Sakit Kelas D Karangrejo.
b. Terbitnya Izin Lingkungan untuk rencana kegiatan Pembangunan Rumah Sakit
Kelas D Karangrejo.

2
 KERANGKA ACUAN KERJA
PENYUSUNAN DOKUMEN AMDAL
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KELAS D KARANGREJO

4. LOKASI KEGIATAN
Lokasi rencana kegiatan berada di Jl. Raya Maospati – Ngawi Kec. Karangrejo,
Kabupaten Magetan.

5. SUMBER PENDANAAN
Biaya pelaksanaan kegiatan Penyusunan Dokumen AMDAL Pembangunan
Rumah Sakit Kelas D Karangrejo berasal dari APBD Kabupaten Magetan Tahun 2021
sebesar Rp. 600.000.000,- (Enam Ratus Juta Rupiah),

6. NAMA ORGANISASI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Satuan Kerja : ..................
Pejabat Pembuat Komitmen : ...................

7. REFERENSI HUKUM
a. Undang – Undang RI Nomor 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup.
b. Peraturan Pemerintah RI Nomor 27 Tahun 2012 Tentang Izin LIngkungan.
c. Peraturan Pemerintah Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Penyusunan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup.
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota.
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 Tentang
Klasifikasi Rumah Sakit.
f. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor 17 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Keterlibatan Masyarakat dalam Proses AMDAL dan Izin Lingkungan.
g. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor 8 Tahun 2013 Tentang Tata
Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup Serta
Penerbitan Izin Lingkungan.
h. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI Nomor :
P.38/MENLHK/SETJEN/ KUM.1/7/2019 Tentang Jenis – Jenis Rencana Usaha
dan/atau Kegiatan Tang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup.
i. Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit kelas B - Direktorat Bina Pelayanan
Penunjang Medik Dan Sarana Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2012.

3
 KERANGKA ACUAN KERJA
PENYUSUNAN DOKUMEN AMDAL
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KELAS D KARANGREJO

8. RUANG LINGKUP PEKERJAAN

A. Lingkup Kegiatan
Lingkup kegiatan Penyusunan Dokumen AMDAL Pembangunan Rumah Sakit
Kelas D Karangrejo meliputi:
1. Persiapan dan pengumpulan data sekunder;
2. Survey rona lingkungan hidup awal lokasi kegiatan;
3. Pelibatan masyarakat;
4. Penyusunan dan pembahasan dokumen Kerangka Acuan (KA);
5. Pengambilan data primer rona lingkungan hidup awal;
6. Penyusunan dan pembahasan dokumen Analisis Dampak Lingkungan
(ANDAL) serta dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Rencana
Pemantauan Lingkungan (RKL-RPL) sampai mendapatkan rekomendasi
kelayakan lingkungan;
7. Penerbitan izin lingkungan oleh pejabat yang berwenang.
B. Lingkup Tugas
Lingkup tugas dari kegiatan Penyusunan Dokumen AMDAL Pembangunan
Rumah Sakit Kelas D Karangrejo meliputi :
1. Persiapan dan pengumpulan data sekunder :
• Melakukan persiapan administrasi dan teknis.
• Mengumpulkan data dan informasi sekunder melalui kajian literatur
terkait dengan rencana kegiatan.
• Melakukan koordinasi dengan pihak Satker dan semua stakeholder
yang terkait dengan rencana kegiatan.
2. Survey rona lingkungan hidup awal lokasi kegiatan :
• Mengidentifikasi rona lingkungan hidup awal terutama komponen
lingkungan yang diperkirakan terkena dampak oleh rencana
kegiatan, meliputi komponen lingkungan ; fisik - kimia, biologi,
sosial - ekonomi - budaya, dan kesehatan masyarakat.
• Melakukan inventarisasi terhadap sarana/prasarana umum yang
terkena dampak akibat adanya rencana kegiatan tersebut.
3. Pelibatan masyarakat :
• Melakukan pengumuman mengenai rencana kegiatan pembangunan
di media massa sesuai peraturan. Pengumuman dilakukan melalui
pengumuman Koran, poster, ataupun pamlet.
• Melakukan konsultasi publik sebagai sarana penyampaian informasi
terkait rencana kegiatan kepada masyarakat yang berpotensi

4
 KERANGKA ACUAN KERJA
PENYUSUNAN DOKUMEN AMDAL
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KELAS D KARANGREJO

terkena dampak dan sekaligus menjaring aspirasi masyarakat dalam

bentuk saran – pendapat - tanggapan.
4. Penyusunan dan pembahasan dokumen Kerangka Acuan:
• Menyusun Kerangka Acuan (KA) dengan sistematika yang sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
• Melakukan pembahasan Kerangka Acuan (KA ) dengan tim teknis
AMDAL.
• Melakukan perbaikan Kerangka Acuan Analisis Dampak Lingkungan
(KA) sampai mendapatkan persetujuan Rekomendasi KA.
5. Pengambilan sampel dan analisis data :
• Melakukan pengambilan sampel pada komponen atau parameter
lingkungan yang diprakirakan terkena dampak sebagai akibat
rencana kegaiatan.
• Melakukan analisis dari semua data yang terkumpul sebagai bahan
untuk menyusun dokumen Analisis Dampak Lingkungan (ANDAL)
serta dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Rencana
Pemantauan Lingkungan (RKL-RPL).
6. Penyusunan dan pembahasan dokumen Analisis Dampak Lingkungan
(ANDAL) serta dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL) dan
Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) :
• Menyusun Analisis Dampak Lingkungan (ANDAL) serta dokumen
Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Rencana Pemantauan
Lingkungan (RKL-RPL) sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Melakukan pembahasan dokumen Analisis Dampak Lingkungan
(Andal) serta dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan dan
Rencana Pemantauan Lingkungan (RKL-RPL) dengan Tim Teknis
AMDAL dan Komisi Penilai AMDAL.
• Melakukan perbaikan dokumen Analisis Dampak Lingkungan
(ANDAL) serta dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan dan
Rencana Pemantauan Lingkungan (RKL-RPL) sampai mendapatkan
rekomendasi kelayakan lingkungan.
7. Penerbitan izin lingkungan oleh pejabat yang berwenang.
Penyedia jasa harus mengurus dan mendapatkan Izin Lingkungan
rencana kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Kelas D Karangrejo dari
pejabat yang berwenang.

5
 KERANGKA ACUAN KERJA
PENYUSUNAN DOKUMEN AMDAL
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KELAS D KARANGREJO

9. PERALATAN, MATERIAL, PERSONIL, DAN FASILITAS DARI PEJABAT PEMBUAT

KOMITMEN
Data dan fasilitas yang disediakan oleh Pejabat Pembuat Komitmen yang dapat
digunakan dan harus dipelihara oleh penyedia jasa :
a. Laporan dan Data
Kumpulan laporan dan data sebagai hasil studi terdahulu dapat dipakai sebagai
referensi oleh penyedia jasa.
b. Staf Pengawas/Pendamping
Pejabat Pembuat Komitmen akan mengangkat petugas atau wakilnya yang
bertindak sebagai pengawas atau pendamping dalam rangka pelaksanaan jasa
konsultansi.
c. Dukungan administrasi dan surat menyurat. Disamping itu, PPK dapat
memfasilitasi surat jalan kepada penyedia jasa untuk mendapatkan data
laporan kajian terdahulu dari intansi terkait.
d. Dalam hal konsultasi rutin dengan pihak-pihak terkait atau direksi pekerjaan,
penyedia jasa dapat menggunakan ruang rapat yang ada pada kantor Balai
Besar Wilayah Sungai Brantas apabila ruang rapat tersebut sedang tidak
dipergunakan.

10. PERALATAN, MATERIAL, PERSONIL, DAN FASILITAS DARI PENYEDIA JASA

Penyedia jasa harus menyediakan dan memelihara semua fasilitas dan
peralatan yang dipergunakan untuk kelancaran pekerjaan, antara lain :
a. Komputer dan printer (sewa);
b. Kendaraan Operasional (sewa);
c. Peralatan survey dan investigasi (sewa);
d. Konsultan dapat pula menyebutkan dalam usulannya barang-barang dan
fasilitas tambahan yang menurut pendapat konsultan perlu diadakan untuk
meningkatkan efisiensi pelaksanaan.

11. LINGKUP KEWENANGAN PENYEDIA JASA

Penyedia jasa mempunyai lingkup kewenangan sesuai dengan lingkup
pekerjaan dan penyusunan laporan.

12. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan Penyusunan Dokumen AMDAL
Pembangunan Rumah Sakit Kelas D Karangrejo adalah selama 5 (lima) bulan atau
150 (seratus lima puluh) hari kalender.

6
 KERANGKA ACUAN KERJA
PENYUSUNAN DOKUMEN AMDAL
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KELAS D KARANGREJO

13. PERSONIL
Tim Penyusunan Dokumen AMDAL Pembangunan Rumah Sakit Kelas D
Karangrejo dipersyaratkan minimum terdiri dari 3 orang penyusun yang telah
memiliki sertifikat dari LSK yang terakreditasi yaitu terdiri atas 1 orang KTPA
(Ketua Tim Penyusun AMDAL ) sebagai Team Leader dan 2 orang ATPA ( Anggota
Tim Penyusun AMDAL ) sebagai anggota tim.
Kebutuhan personil untuk pelaksanaan kegiatan ini secara lengkap dan rinci
disajikan pada table berikut :
Pengalaman
No Posisi Penugasan Jumlah Pendidikan/Keahlian
(Min.)
A Tenaga Ahli
1 Team Leader (Ahli 1 Org 5 Tahun • Minimal S2 Teknik Lingkungan
Lingkungan) • Memiliki Sertifikat Keahlian (SKA)
Ahli Madya Teknik Lingkungan (501)
• Memiliki sertifikat Kompetensi
Ketua Tim Penyusun AMDAL (KTPA)
yang dikeluarkan oleh Kementerian
Lingkungan Hidup.
2 Ahli Fisik Kimia 1 Org 3 Tahun • S1 Teknik Lingkungan
• Memiliki Sertifikat Keahlian (SKA)
Ahli Madya Teknik Lingkungan (501)
• Memiliki sertifikat Kompetensi
Minimal Anggota Tim Penyusun
AMDAL (ATPA) yang dikeluarkan
oleh Kementerian Lingkungan
Hidup.
3 Ahli Biologi 1 Org 3 Tahun • S1 Biologi
• Memiliki sertifikat Kompetensi
Minimal Anggota Tim Penyusun
AMDAL (ATPA) yang dikeluarkan
oleh Kementerian Lingkungan
Hidup.
4 Ahli Sosial 1 Org 3 Tahun • S1 Sosial/Sosiologi/Antropologi
Ekonomi Budaya
5 Ahli Kesehatan 1 Org 3 Tahun • S1 Kesehatan Masyarakat
Masyarakat
6 Ahli Teknik Sipil 1 Org 3 Tahun • S1 Teknik Sipil

7
 KERANGKA ACUAN KERJA
PENYUSUNAN DOKUMEN AMDAL
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KELAS D KARANGREJO

Pengalaman
No Posisi Penugasan Jumlah Pendidikan/Keahlian
(Min.)
• Memiliki Sertifikat Keahlian (SKA)
Ahli Muda Teknik Bangunan Gedung
(201)
• Memiliki sertifikat Kompetensi
Minimal Anggota Tim Penyusun
AMDAL (ATPA) yang dikeluarkan
oleh Kementerian Lingkungan
Hidup.
B Tenaga Pendukung
1 Surveyor 4 org 3 Tahun • Minimal SMA/SMU/SMK
2 Administrasi 1 org 3 Tahun • Minimal SMA/SMU/SMK
3 Operator 1 org 3 Tahun
• Minimal SMA/SMU/SMK
Komputer

14. KELUARAN
Keluaran (output) yang diharapkan dari pekerjaan Penyusunan Dokumen
AMDAL Pembangunan Rumah Sakit Kelas D Karangrejo ini, antara lain :
A. Laporan
Laporan Dokumen Lingkungan ini terdiri dari:
1. Dokumen Kerangka Acuan (KA) yang telah mendapatkan Rekomendasi
KA sebanyak 5 (lima) eksemplar.
2. Dokumen ANDAL yang telah disetujui dan mendapatkan rekomendasi
kelayakan lingkungan sebanyak 5 (lima) eksemplar.
3. Dokumen RKL - RPL yang telah disetujui sebanyak 5 (lima) eksemplar.
B. Izin lingkungan
C. Soft File Laporan (Harddisk external)
Selain diserahkan dalam bentuk hardcopy, keluaran pekerjaan beserta
data-data pendukung lainnya yang dinilai penting dalam pelaksanaan
pekerjaan (primer dan sekunder) juga diserahkan dalam bentuk softcopy
(digital) yang dikemas kedalam 1 (satu) Harddisk external.

15. PRODUKSI DALAM NEGERI

Semua kegiatan jasa konsultansi berdasarkan KAK ini harus dilakukan di dalam
wilayah Negara Republik Indonesia kecuali ditetapkan lain dalam angka 4 KAK
dengan pertimbangan keterbatasan kompetensi dalam negeri.

8
 KERANGKA ACUAN KERJA
PENYUSUNAN DOKUMEN AMDAL
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KELAS D KARANGREJO

16. PERSYARATAN KERJASAMA

Jika kerjasama dengan penyedia jasa konsultansi lain diperlukan untuk
pelaksanaan kegiatan jasa konsultansi ini maka harus mematuhi persyaratan yang
telah ditentukan.

17. ALIH PENGETAHUAN

Jika diperlukan, Penyedia Jasa berkewajiban untuk menyelenggarakan
pertemuan dan pembahasan dalam rangka alih pengetahuan kepada personil
proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen.

Magetan, ……………………..
Pejabat Pembuat Komitmen

..............................................
NIP. ……………………………