KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

JASA KONSULTANSI

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan

Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat
Kegiatan : Penyusunan Dokumen Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL)
Sub. Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
Sumber Dana : Pendapatan Asli Daerah (PAD)

SKPD : RSUD Kota Cilegon

Pengguna Anggaran (PA)/KPA : dr Lendy Delyanto, MARS

Pejabat Pembuat Komitmen : dr. Sri Hastuti, MARS

(PPK)

TAHUN ANGGARAN 2023

 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) JASA KONSULTANSI
PEKERJAAN: Penyusunan Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL)

1. LATAR : Rumah Sakit adalah salah satu unit dalam bidang pelayanan jasa
BELAKANG
kesehatan. Pada pelayanannya Rumah Sakit dapat menimbulkan
dampak terhadap lingkungan. Sesuai dengan Undang -Undang No
32 tahun 2009 tentang perlindungan dan pengelolaan Lingkungan
dan Undang-Undang No 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan bahwa
rumah sakit harus memiliki dokumen lingkungan yang berupa
UKL/UPL atau AMDAL. RSUD Kota Cilegon telah memiliki
Dokumen lingkungan berupa UKL/UPL dan dengan berjalan waktu
RSUD Kota Cilegon semakin berkembang dan banyaknya perubahan
perubahan yang signifikan. Berdasarkan dari perluasan bangunan
RSUD Kota Cilegon mengalami perubahan luas bangunan yang
semula 15.172,58 M³ dan akan berubah menjadi 45.010,2 M³
sehingga terdapat perubahan seluas ± 29.837,40 M³. Berdasarkan
data tersebut diatas dan sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor
22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindunga n dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup Lampiran I sector kesehatan obat
dan makanan untuk jenis usaha dan/atau kegiatan Rumah sakit
Pemerintah dan Rumah Sakit swasta dan lampiran II Bidang
Multisektor untuk jenis usaha dan/atau kegiatan luas lahan
terbangun ≥5 Ha dan/atau luas bangunan terbangun ≥ 10.000 m²
termasuk menyusun AMDAL Katogori C. Berdasarkan Surat dari
Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Pemerintah Propinsi
banten Nomor 660/1804-DLHK/XII/2022 perihal Arahan
Dokumen Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon
bahwa menyatakan Rumah Sakit umum Daerah Kota Cilegon wajib
menyusun dokumen AMDAL. Dengan AMDAL katagori C
2. MAKSUD DAN : a. Maksud
TUJUAN
Maksud kegiatan studi AMDAL Rumah sakit Umum Daerah Kota
Cilegon adalah untuk mengetahui dampa k-dampak penting
lingkungan yang mungkin timbul sebagai akibat adanya rencana
perluasan pembangungan diatas sebagai pedoman dalam
 melaksanakan pengelolaan dan pemantauan terhadap dampak
yang timbul sebagai akibat rencana ini dan untuk menyusun
dokumen analisis mengenai dampak lingkungan (AMDAL)
sebagai dasar memperoleh persetujuan lingkungan pada kegiatan
pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon.
b. Tujuan
1. Tersusunanya Dokumen AMDAL Perluasan bangunan Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Cilegon
2. Mendapakan izin persetujuan Lingkungan untuk Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon
3. Sebagai bahan informasi kepada masyarakat mengenai dampak
yang mungkin timbul dari pelaksanaan kegiatan pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon
3. SASARAN : Sasaran dari penyusunan dokumen Amdal Pembangunan Rumah
Sakit Umum Daerah adalah :
• Untuk melakukan penyusunan dokumen hasil studi kelayakan
beserta AMDAL (ANDAL, RKL/RPL) dengan mengacu mengacu
kepada data terkini terkini yang dapat yang dapat menjadi
menjadi acuan feasibility dari rencana pelaksanaan kegiatan
konstruksi;
• Untuk mengetahui dampak negatif yang timbul dari setiap
kegiatan dapat dihilangkan atau setidak-tidaknya diminimalkan,
sebagai sebagai bahan bagi perencanaan pembangunan wilayah.
• Untuk membantu proses perencanaan pembangunan wilayah.
• Untuk membantu proses pengambilan keputusan tentang
kelayakan hidup dari rencana usaha dan pembangunan, serta
memberi masukan untuk fase pra-konstruksi, konstruksi dan
pasca konstruksi pembangunan dari rencana dari rencana usaha
kegiatan.
4. LOKASI : RSUD Kota Cilegon
PEKERJAAN
5. SUMBER : Pendapatan Asli Daerah (PAD)
PENDANAAN
6. NAMA DAN : a. Satker/SKPD : RSUD Kota Cilegon
ORGANISASI
b. PPK : dr. Sri Hastuti, MARS
PEJABAT
PEMBUAT
KOMITMEN
7. DATA DASAR : Surat arahan dokumen lingkungan rumah sakit umum daerah kota
cilegon No : 660/1804-DLHK/XII/2022 Dinas Lingkuhan Hidup
Kehutanan Provinsi Banten
8. STANDAR : UU PPLH dan perubahannya dalam UU Cipta Kerja; PP 22/2021;
TEKNIS
dan Permen KLHK 18/2021
9. STUDI-STUDI : Studi yang pernah dilakukan :
TERDAHULU
1. UKL/UPL tahun 2010
2. DPLH tahun 2019
10. REFERENSI : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
HUKUM
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Undang – Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
4. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup
5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Replublik Indone sia
Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan
6. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2021 Tentang Daftar Usaha Dan/Atau
Kegiatan Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup, Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan
Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Atau Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup

11. LINGKUP 1. Lingkup kegiatan

PEKERJAAN
Lingkup dari kegiatan penyusunan AMDAL pengembangan R SUD
Kota Cilegon terdiri atas :
a. Rencana kegiatan yang dikaji
Dalam hal ini penyusunan AMDAL pengembangan RSUD Kota
Cilegon berkewajiban mengumpulkan data dan memberikan
uraian tentang rencana kegiatan pekerjaan yang berpotensi
menimbulkan dampak.
b. Komponen Lingkungan yang dikaji
Penyusunan AMDAL Pengembangan RSUD Kota Cilegon
berkewajiban dalam pengmpulan. Analisis dan evaluasi data-
data lingkungan khususnya komponen lingkungan yang
berpotensi terkena dampak.
c. Kajian dampak lingkungan yang terjadi
Penyusunan AMDAL pengembangan RSUD Kota Cilegon
memperkirakan dan penganalisa serta mengevaluasi dampak
 yang diperkirakan akan timbul pada tahap pra konstruksi,
konstruksi dan pasca konstruksi/operasional.
d. Evaluasi dampak
Evaluasi dampak bertujuan untuk menentukan dasar-dasar
pengelolaan dampak yang akan dilakukan untuk
meminimalkan dampak negative dan memaksimalkan dampak
positif. Evaluasi dampak dapat menghasilkan rekomendasi
penilaian persetujuan lingkungan penegmbangan RSUD Kota
Cilegon
e. Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL) dan Rencana
Pemantauan Lingkungan (RPL)
RKL memuat program-program sebagai upaya penangan
dampak besar dan penting terhadap pengembangan RSUD
Kota Cilegon. RPL memuat upaya pemantauan untuk melihat
perubahan lingkungan yang d isebabkan oleh dampak-dampak
yang berasal dari rencana kegiatan pengembangan RSUD Kota
Cilegon
2. Wilayah Kegiatan
Batas wilayah studi bagi penyusunan AMDAL ditentukan oleh
kegiatan pekerjaan, batas ekologi, batas administrasi dan batas
social. Batas wilayah studi dimaksud untuk memberikan
kemudahan serta membatasi lingkup kegiatan studi sesuai
dengan focus dan sasaran kegiatan dalam pengembangan RSUD
Kota Cilegon.
3. Metodologi
a. Persiapan
Persiapan pekerjaan secara umum mencakup kegiatan
penyelesaian kesepakatan rencana kerja dan koordinasi yang
akan dilakukan oleh tim penyusun baik internal maupun
eksternal pelaksanaan kegiatan dengan rincian sebagai
berikut:
1. Pembentukan tim penyusun
2. Pemahaman mengenai peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan AMDAL, pedoman-pedoman, baku
mutu lingkungan rencana kegiatan yang akan dikaji
3. Pengenalan keadaan umum lokasi kegiatan (pra survey)
4. Penentuan ruang lingkup studi (scoping)
5. Penyusunan rencana kerja/usulan teknis.
b. Survey lapangan
Ketua tim dan para anggota penyusun melaksankan survey
lapangan untuk mendapatkan data primer dan data sekunder
yang diperlukan dalam penyusunan dokumen AMDAL ini.
Pengumpulan data primer berupa pengambilan sampel,
pengamatan, penyebaran dan pengumpulan kuesioner ,
wawancara harus memenuhi kaidah-kaidah untuk kajian
ilmiah dan disesuaikan dengan kedalaman dan cakupan studi
ini. Pengumpulan data sekunder harus dilakukan dengan
cermat dengan data yang benar dari instansi yang terkait
c. Analisis data
Analisis data diperlukan untuk mengetahui rona lingkungan
hidup, komponen lingkungan yang akan terkena dampak,
dampak yang diperkirakan timbul, rencana pengelolaan
lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan yang akan
dilaporkan analisis dan pengolah data. Komponen lingkungan
yang dilakukan diantaranya komponen fisik dan komponen
social.
d. Evaluasi dan test laboratorium
Beberapa data yang dikumpulkan baik data primer maupun
sekunder perlu dievaluasi dan diuji laboratorium untuk
mendapatkan data dan sampel yang akurat dan teruji untuk
digunakan dalam analisi selanjutnya,
e. Penyusunan laporan
Penyusun AMDAL berkewajiban membuat laporan hasil studi
yang diperlukan baik untuk pemrakasa, instansi terkait
maupun masyarakat.
f. Presentasi
Ketua Tim penyusun AMDAL berkewajiban dan
bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan
presentasi/pembahasan di unit Pembina AMDAL Instasi
terkait
g. Pekerjaan social
Ketua tim dan para anggota penyusun melaksanakan
sosialisasi untuk memberikan informasi dan penjelasan kepada
masyarakat yang berada disekitar lokasi pembangunan yang
kemungkinan terkena dampak.
12. KELUARAN : 1. Dokumen AMDAL :
a. Ka ANDAL (Kerangka Acuan Analisi Dampakl Lingkungan)
b. ANDAL (Analisis Dampak Lingkungan )
c. RPL (Rencana Pemantauan Lingkungan)
d. RKL (Rencana Pengelolaan Lingkungan)
2. Persetujuan Teknis (PERTEK)
3. Rincian Teknis (RINTEK)
4. Persetujuan Lingkungan
13. PERALATAN, : Data dan fasilitas yang disediakan oleh pengguna jasa yang dapat
MATERIAL,
digunakan dan harus disediakan oleh penyedia jasa:
PERSONEL DAN
FASILITAS DARI • Laporan dan Data
PEJABAT
Kumpulan laporan dan data sebagai hasil studi terdahulu serta
PEMBUAT
KOMITMEN dokumentasi harus dikumpulkan sendiri oleh penyedia jasa.
• Akomodasi dan Ruang Kantor
Akomodasi dan ruang kantor harus disediakan sendiri oleh
penyedia jasa
• Staf Pengawas/ Pendamping
(Pengguna jasa akan mengangkat petugas atau wakilnya yang
bertindak sebagai pengawas atau pendamping (counterpart), atau
project officer (PO) dalam rangka pelaksanaan jasa konsultasi)
• Fasilitas yang disediakan oleh pengguna jasa membantu untuk
memberikan informasi yang ada dan diperlukan dalam
pelaksanaan kegiatan
14. PERALATAN : Penyedia jasa harus menyediakan dan memelihara semua fasilitas
DAN MATERIAL
dan peralatan yang dipergunakan untuk kelancaran pelaksanaan
DARI PENYEDIA
JASA pekerjaan .
KONSULTANSI
15. LINGKUP : Penyedia jasa harus menyediakan semua fasilitas dan peralatan yang
KEWENANGAN
dipergunakan untuk kelancaran dipergunakan untuk kelancaran
PENYEDIA JASA
pelaksanaan pekerjaan pelaksanaan pekerjaan. Penyedia jasa telah
memiliki Sertifikat Tanda Registrasi Kompetensi Lembaga Penyedia
Jasa Penyusun Dokumen AMDAL yang diterbitkan oleh Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia.
Barang-barang yang harus disediakan oleh penyedia jasa antara lain
: Kendaraan Roda 4, Kendaraan Roda 2, Komputer/printer dan
peralatan lainnya yang dianggap perlu.
16. JANGKA WAKTU : Jangka Waktu pelaksanaan kegiatan ini adalah 150 (Seratus Lima
PENYELESAIAN
Puluh) hari kalender atau 5 ( lima) Bulan.
PEKERJAAN
17. PERSONEL : Posisi Kualifikasi Jumlah
Orang Bulan1
Tenaga Ahli:
Tenaga Ahli Ahli Lingkungan
(Ketua Tim) a. Sarjana S1 Tehnik
Lingkungan / (Ahli muda
pengalaman 4 tahun) ,
2. Ahli Struktur
a. Sarjana S1 Jurusan
Tehnik Sipil / (Ahli muda
pengalaman 3 tahun)
3. Ahli Tata perkotaan
(Planologi)
a. Sarjana S1 Jurusan
Tehnik Planologi (Ahli
muda pengalaman 3
tahun)
4. Ahli Sosial Budaya
a. Sarjana S1 Jurusan Sosial
Budaya
5. Ahli kesehatan
Lingkungan/Masyarakat
a. Sarjana S1 Jurusan
kesehatan
lingkungan/masyarakat
6.Ahli Biologi
a.Sarjana S1 Jurusan
Biologi
7. Ahli Fisika Kimia
a. Sarjana S1 Jurusan Kimia
 Tenaga Teknis/Analis ( jika ada)::
1. Asisten Ahli
Lingkungan
Orang/Bulan
2. Asisten Ahli
Kesehatan
Masyarakat

Tenaga Pendukung ( jika ada):

1. Surveyor
2. Operator Komputer
3. Sekretasis/Administrasi

- Tim penyusun terdiri dari :

1 (satu) orang memiliki sertifikat kompetensi sebagai Ketua
Tim Penyusun Amdal dan
2 (dua) orang memiliki sertifikat kompetensi sebagai
Anggota Tim Penyusun AMDAL
- Lama pekerjaan 5 bulan

18. JADWAL : JADWAL KEGIATAN M1 M2 M3 M4 M5

TAHAPAN Laporan Pendahuluan
PELAKSANAAN
Idetifikasi lokasi
PEKERJAAN
perencanaan
Pengumpulan data
Analisa perhitungan data
Laporan Akhir

19. LAPORAN : Laporan Pendahuluan ini merupakan laporan yang diserahakan

PENDAHULUAN
pada hari ke-30 (tiga puluh) sejak tanggal mulai kerja penyedia jasa
yang dinyatakan pada surat perintah mulai kerja (SPMK), yang
dikeluarkan oleh pejabat pembuat komitmen, laporan ini antara
lain berisikan tentang penjelasan rinci yang memuat monitoring /
pemutakhiran data, baik mengenai :
• Gambaran umum lokasi studi dan data eksisting. Metodologi
kerja yang digunakan
• Rencana kerja survey pendahuluan
• Hasil survey pendahuluan. Rencana kerja survey lapangan
Organisasi kerja lapangan.
• Form- form survey lapangan yang akan digunakan. Foto
dokumentasi survey pendahuluan, Sebelum disetujui, laporan
pendahuluan ini harus dipresentasikan untuk mendapat masukan
 dan koreksi serta sebanyak 5(Lima) buku termasuk 1 (satu) asli
yang diserahkan paling lambat hari ke -30 (Tiga Puluh)sejak
tanggal mulai kerja penyedia jasa yang dinyatakan dalam surat
perintah mulai kerja(SPMK).
20. LAPORAN : Laporan ini merupakan laporan yang diserahkan pada hari ke-30
BULANAN
(Tiga Puluh) pada setiap periode bulanan sejak tanggal mulai kerja
penyedia jasa yang dinyatakan pada Surat Perintah Mulai Kerja
(SPMK) yang dikeluarkan oleh pejabat pembuat komitmen, laporan
sebanyak 5 (Lima) buku. Rincian semua data yang diperoleh dari
pengumpulan data lapangan/survey. Analisis dan penilaian awal
dari hasil survey lapangan.
21. LAPORAN : Laporan ini merupakan laporan yang diserahkan pada hari ke-90
ANTARA
(Sembilan Puluh) sejak tanggal mulai kerja penyedia jasa yang
dinyatakan pada Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) yang
dikeluarkan oleh pejabat pembuat komitmen, laporan antara
sebanyak 5 (lima) buku, laporan ini antara lain berisikan tentang
penjelasan rinci yang memuat : Rincian semua data yang diperoleh
dari pengumpulan data lapangan/survey. Analisis dan penilaian
awal dari hasil survey lapangan
22. LAPORAN AKHIR : Konsep Draft laporan akhir penyusunan hasil konsep draft laporan
akhir dokumen ini
1. Dokumen AMDAL :
a. Ka ANDAL (Kerangka Acuan Analisi Dampak Lingkungan)
b. ANDAL (Analisis Dampak Lingkungan )
c. RPL (Rencana Pemantauan Lingkungan)
d. RKL (Rencana Pengelolaan Lingkungan)
2. Persetujuan Teknis (PERTEK)
3. Rincian Teknis (RINTEK)
4. Persetujuan Lingkungan
untuk dikonsultasikan terlebih dahulu dengan Dinas Lingkungan
Hidup Propinsi Banten dan dengan instansi terkait lainnya dan
selanjutnya dibahas dengan penguna jasa. Laporan ini diserahkan
pada hari ke-150 (Seratus Lima Puluh Hari).sejak tanggal dimulai
kerja penyedia jasa yang dinyatakan dalam surat perintah mulai
kerja (SPMK). Laporan ini diserahkan sebanyak 10 (Sepuluh) buku.
laporan ini antara lain berisikan tentang penjelasan rinci yang
memuat penyedia jasa diharuskan melampirkan Back Up
pelaksanaan pekerjaan berupa :
• Daftar Absensi harian tenaga ahli, tenaga teknisi dan tenaga
pendukung
• Daftar Gaji dan bukti tanda terima masing-masing tenaga ahli,
tenaga teknisi dan tenaga pendukung
• Dokumentasi perjalanan Dinas/Mobilisasi Personil (dibuktikan
dengan tanda terima).
• Berita Acara dan Dokumentasi Pelaksanaan sosialisasi dan
assistensi
• Kwitansi pembelian untuk belanja non personil (dilampirkan
dengan foto dokumentasi item yang dimaksud). Hasil konsep
laporan akhir ini harus dipresentasikan untuk mendapat
masukan dan koreksi sebelum disusun laporan akhir.

Cilegon, 27 April 2023

PPK

dr. Sri Hastuti, MARS

NIP.19750507 200604 2 002