FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK SMP/SMA FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERT

UPTD PKM BINTAUNA UPTD PKM BINTAUNA

TAHUN 2019
Nama Sekolah : Nama Sekolah :

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Pemeriksa : I. IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Pemeriksa :
Nama : Jenis Kelamin : Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Nama Orang Tua/Wali : Umur : Nama Orang Tua/Wali
Kelas : Kelas :
Jenis Disabilitas : Rungu Autisme Jenis Disabilitas : Rungu Autisme

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUISIONER II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUISIONER
A. Riwayat Kesehatan Siswa A. Riwayat Kesehatan Siswa

Alergi makanan tertentu Tidak Ya Sebutkan : Alergi makanan tertentu Tidak Ya Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak Ya Sebutkan : Alergi obat tertentu Tidak Ya Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan
(geger otak/patah tulang/dll) Tidak Ya Sebutkan : (geger otak/patah tulang/dll) Tidak Ya Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak Ya Riwayat kejang berulang Tidak Ya
Riwayat Pingsan Tidak Ya Riwayat Pingsan Tidak Ya
Riwayat penyakit lainnya Sebutkan : Riwayat penyakit lainnya Sebutkan :

B. Riwayat Kesehatan Keluarga B. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tuberculosis Peny.Jantung Kanker/Tumor Tuberculosis Peny.Jantung
DM Stroke/Lumpuh Anemia DM Stroke/Lumpuh
Hepatitis Obesitas Hemofilia Hepatitis Obesitas
Asthma Hypertensi Asthma Hypertensi

C. Gaya Hidup C. Gaya Hidup

Sarapan Merokok Ehabond Sarapan Merokok
Jajan Minum Minuman beralkohol Jajan Minum Minuman beralkohol

D. Kesehatan Reproduksi D. Kesehatan Reproduksi

Gangguan IMS (Laki-Laki) Gangguan IMS (Perempuan) Gangguan IMS (Laki-Laki) Gangguan IMS (Perempuan)
Gangguan Menstruasi Keputihan Gangguan Menstruasi Keputihan

E. Kesehatan Mental Emosional E. Kesehatan Mental Emosional

 Hiperaktifitas Masalah Teman Sebaya Perilaku Antisosial Hiperaktifitas Masalah Teman Sebaya

III. PEMERIKSAAN FISIK OLEH NAKES III. PEMERIKSAAN FISIK OLEH NAKES
A. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital A. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : mm/Hg Bising Jantung: Tidak Ya Tekanan Darah : mm/Hg Bising Jantung: Tidak
Nadi : x/m Bising Paru : Tidak Ya Nadi : x/m Bising Paru : Tidak
Respirasi : x/m Respirasi : x/m
SB : ˚C SB : ˚C

B. Pemeriksaan Status Gizi B. Pemeriksaan Status Gizi

Tinggi Badan : Tinggi Badan :
Berat Badan : Berat Badan :
Kategori status gizi : IMT (BB/TB) : Normal Kurus Gemuk Kategori status gizi : IMT (BB/TB) : Normal
TB/U (Stunting) Tidak Ya TB/U (Stunting) Tidak
Tanda Klinis anemia (conjungtiva/kelopak mata bag.bawah pucat,bibir,lidah telapak tangan pucat) Tanda Klinis anemia (conjungtiva/kelopak mata bag.bawah pucat,bibir,lidah
Tidak Ya Tidak
C. Pemeriksaan Kesehatan Diri C. Pemeriksaan Kesehatan Diri
Rambut : Rontok : Tidak Ya Rambut : Rontok : Tidak
Kulit : Koreng : Tidak Ya Kulit : Koreng : Tidak
Bercak keputihan/Kemerahan/kehitaman : Bercak keputihan/Kemerahan/kehitaman :
Tidak Ya
Jika Ya, apakah mati rasa?? : Tidak Ya Jika Ya, apakah mati rasa?? :
Kuku : Sehat Tdk Sehat Kuku : Sehat Tdk Sehat

D. Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan D. Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar : Normal Tdk Sehat Mata Luar : Normal Tdk Sehat
Tajam Penglihatan : Normal Kelainan Refraksi Visus : Tajam Penglihatan : Normal Kelainan Refraksi
Kaca mata : Tidak Ya Kaca mata : Tidak Ya
Buta warna Tidak Ya Buta warna Tidak Ya

E. Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran E. Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar : Sehat Serumen Infeksi Telinga Luar : Sehat Serumen
Tajam Pendengaran: Normal Ada gangguan Tajam Pendengaran: Normal Ada gangguan
 G. Pemakaian Alat Bantu G. Pemakaian Alat Bantu
Pendengaran Tongkat/Kruk Pendengaran Tongkat/Kruk

H. Pemeriksaan Kebugaran Jasmani H. Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani,daya tahan jantung-paru dengan Single Test Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani,daya tahan jantung-paru dengan Single
Baik sekali Cukup Kurang sekali Baik sekali Cukup
Baik Kurang Baik Kurang
Dirujuk Tidak Ya Dirujuk Tidak Ya

IV. KESIMPULAN IV. KESIMPULAN

V. TINDAK LANJUT V. TINDAK LANJUT

Bintauna,
Kepala UPTD PKM Bintauna Kepala UPTD PKM B

Fitriani Ponongoa,SST Fitriani Ponongo

Nip. 19701111 199002 2 002 Nip. 19701111 1990
KALA PESERTA DIDIK SMP/SMA

meriksa :

ang Tua/Wali :

Rungu Wicara

Kanker/Tumor
Anemia
Hemofilia

Ehabond
 Perilaku Antisosial

Ya
Ya

Kurus Gemuk
Ya
cat,bibir,lidah telapak tangan pucat)
Ya

Ya
Ya
taman :
Tidak Ya
Tidak Ya

Refraksi Visus :

Infeksi
dengan Single Test
Kurang sekali

a UPTD PKM Bintauna

iani Ponongoa,SST
701111 199002 2 002
 FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA
PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR (SD) PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR (SD)
UPTD PKM BINTAUNA UPTD PKM BINTAUNA
TAHUN 2019 TAHUN 2018
Nama Sekolah : Nama Pemeriksa : Nama Sekolah : Nama Pemerik
I. IDENTITAS PESERTA DIDIK I. IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama : Jenis Kelamin : Nama : Jenis Kelam
Umur : Nama Orang Tua/Wali : Umur : Nama Orang
Kelas : Kelas :
Jenis Disabilitas : Autisme Rungu Wicar Jenis Disabilitas : Rungu Autisme

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUISIONER II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUISIONER
A. Riwayat Imunisasi A. Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak Ya Tidak Tahu Memiliki catatan imunisasi Tidak Ya
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak Ya Tidak Tahu Saat bayi mendapat imunisasi Tidak Ya
Pada saat kelas 1 dapat imunisasi Tidak Ya Tidak Tahu Pada saat kelas 1 dapat imunisasi Tidak Ya
Pada saat kelas 2 dapat imunisasi Tidak Ya Tidak Tahu Pada saat kelas 2 dapat imunisasi Tidak Ya
Pada saat kelas 3 dapat imunisasi Tidak Ya Tidak Tahu Pada saat kelas 3 dapat imunisasi Tidak Ya

B. Gaya Hidup B. Gaya Hidup

Sarapan Tidak Ya Sarapan Tidak Ya
Jajan Tidak Ya Jajan Tidak Ya
Merokok Tidak Ya Merokok Tidak Ya
Minum minuman beralkohol Tidak Ya Minum minuman beralkohol Tidak Ya
Menggunakan narkoba (ehabond) Tidak Ya Menggunakan narkoba (ehabond) Tidak Ya

III. PEMERIKSAAN FISIK OLEH NAKES / GURU III. PEMERIKSAAN FISIK OLEH NAKES / GURU
A. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital A. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : Bising Jantung: Ya Tidak Tekanan Darah : Bising Jantung:
Nadi : Bising Paru : Ya Tidak Nadi : Bising Paru :
Respirasi : Respirasi :
SB : SB :
B. Pemeriksaan Status Gizi B. Pemeriksaan Status Gizi
Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg Berat Badan : Kg
Kategori status gizi : IMT (BB/TB) : Sgt Kurus Normal Kategori status gizi : IMT (BB/TB) : Sgt Kurus
Kurus Gemuk Kurus
TB/U (Stunting) Tidak Ya TB/U (Stunting) Tidak
Tanda Klinis anemia (conjungtiva/kelopak mata bag.bawah pucat,bibir,lidah telapak tangan pucat) Tanda Klinis anemia (conjungtiva/kelopak mata bag.bawah pucat,bi

Tidak Ya Tidak

C. Pemeriksaan Kesehatan Diri C. Pemeriksaan Kesehatan Diri

Rambut : Sehat : Ya Tidak Rambut : Sehat : Ya
Kulit : Koreng : Ya Tidak Kulit : Koreng : Ya
Memar : Ya Tidak Memar : Ya
Ada luka sayatan: Ya Tidak Ada luka sayatan: Ya
Bersisik : Ya Tidak Bersisik : Ya
Bercak keputihan/Kemerahan/kehitaman : Bercak keputihan/Kemerahan/keh
Ya Tidak Ya
Jika Ya, apakah mati rasa?? : Ya Tidak Jika Ya, apakah mati rasa?? :
Kuku : Bersih Tidak Ya Kuku : Bersih Tidak
D. Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan D. Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar : Normal Tdk Sehat Mata Luar : Normal Tdk Sehat
Tajam Penglihatan : Normal Kelainan Refraksi Tajam Penglihatan : Normal Kelainan Re
Kaca mata : Tidak Ya Kaca mata : Tidak Ya
Buta warna Tidak Buta warna Tidak Ya

E. Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran E. Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar : Sehat Serumen Infeksi Telinga Luar : Sehat Serumen
Tajam Pendengaran: Normal Ada gangguan Tajam Pendengaran: Normal Ada ganggua

G. Pemakaian Alat Bantu G. Pemakaian Alat Bantu

Kursi roda Tongkat/Kruk Kursi roda Tongkat/Kruk
 Pendengaran Kaki/tangan protese Pendengaran Kaki/tangan protese

H. Pemeriksaan Kebugaran Jasmani H. Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani
Baik Cukup Kurang Baik Cukup
Dirujuk Tidak Ya Dirujuk Tidak Ya

IV. KESIMPULAN IV. KESIMPULAN

V. TINDAK LANJUT V. TINDAK LANJUT

ERKALA
SAR (SD)

ama Pemeriksa :

Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua/Wali :

Autisme Rungu Wicar

KUISIONER

Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu
Tidak Tahu

Ya Tidak
Ya Tidak
 Sgt Kurus Normal
Kurus Gemuk
Tidak Ya
awah pucat,bibir,lidah telapak tangan pucat)

Tidak Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
emerahan/kehitaman :
Tidak
rasa?? : Ya Tidak
Tidak Ya

Tdk Sehat
Kelainan Refraksi

Serumen Infeksi
Ada gangguan
Cukup Kurang