Lembaga Registrasi Kompetensi

FORMULIR CHECK LIST ADMINISTRATIF

KELENGKAPAN DOKUMEN
Lembaga Penyedia Jasa (LPJ)
Penyusun Dokumen AMDAL
No. Formulir

Identitas Pemohon

No
.
1.
2.

3.

Persyaratan

Ya

Tidak

Mengisi formulir perpanjangan registrasi kompetensi

Mengisi formulir surat pernyataan bahwa seluruh dokumen yang berisikan
data dan informasi adalah benar.
Memutakhirkan dokumen persyaratan registrasi, meliputi :
a. Status hukum LPJP AMDAL
b. Minimal 2 tenaga tetap dengan sertifikat kompetensi Ketua Tim
Penyusun AMDAL
c. Perjanjian kerja dengan tenaga tetap dan tidak tetap, dilengkapi
dengan Daftar Riwayat Hidup/ CV.
d. Perjanjian kerja dengan pemrakarsa
e. Kuitansi pembayaran registrasi sesuai peraturan tentang
Pendapatan Negara Bukan Pajak (PNBP)
f. Rekapitulasi kegiatan penyusunan dokumen AMDAL terhitung mulai
tanggal Registrasi LPJP AMDAL, yang memuat informasi :
- Judul kegiatan, lokasi dan durasi
- Identitas peserta
- Komposisi tim penyusun (bersertifikat kompetensi)
- Komposisi tim ahli
- Identitas Komisi Penilai Amdal
- Tanggal Kontrak mulai pekerjaan
- Tanggal berakhir pekerjaan
g. System mutu edisi terbaru yang diperbaiki / dilengkapi sesuai hasil
surveilien KLH dan atau hasil audit mutu internal LPJP AMDAL

Rekomendasi Sekretariat :
Dapat di Verifikasi
Dikembalikan/ Dilengkapi

Jakarta, .././.
Sekretariat