SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

(Hotel / Penginapan)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Nomor Telp./ HP

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

1. Nama perusahaan / usaha
2. Alamat perusahaan / usaha

:
:

3.
4.
5.
6.
7.
8.

:
:
:
:
:

No. telp./ HP
Jenis usaha / sifat usaha
Kapasitas produksi
Keperluan
Besarnya modal
Batas Lokasi

Utara

Selatan

Barat

Timur

:
:
:
:

Keterangan :

Dampak lingkungan yang terjadi akibat kegiatan / usaha kami :

Perubahan fungsi dan tata guna lahan serta produktivitas lahan di lingkungan sekitar kawasan hotel.
Peningkatan bangkitan lalu lintas sehingga memungkinkan akan terjadi kemacetan jika kemampuan (kapasitas)
beban jalan maksimum disekitar lokasi ternyata tidak mampu untuk menerima beban tambahan dari kegiatan
pembangunan dan operasinal hotel.
Potensi kerusakan jalan, kegiatan pembukaan lahan, pemotongan dan pengurugan tanah.
Perubahan struktur dan sifat tanah akibat kegiatan pemadatan tanah pada tahap konstruksi juga mengakibatkan
air tidak dapat meresap kedalam tanah (misalnya permukaan tanah menjadi terbuka, agregat tanah hancur dan
menjadikan tanah peka terhadap erosi).
Peningkatan volume air limpasan (run off).
Banjir dan genangan setempat.
Penurunan kualitas udara (peningkatan kadar debu) diakibatkan oleh kegiatan pembukaan lahan dan mobilisasi
alat dan bahan.
Peningkatan kebisingan diakibatkan oleh kegiatan pembukaan lahan dan mobilisasi alat dan bahan.
Penurunan kualitas air. Air limbah yang dihasilkan dari kegiatan pembangunan hotel dapat berasal dari tahap
operasional serta prasarana dan sarana lingkungan yang terdapat dikawasan hotel tersebut.
Penurunan kuantitas air akibat berkurangnya daerah resapan air serta meningkatnya kebutuhan air yang
diakibatkan oleh kegiatan pembangunan hotel.
Formulir dapat di download di http://bpmptkkr.blogspot.com

Keresahan dan persepsi masyarakat.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga Kesehatan, kebersihan dan keindahan dilingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau
kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatan oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan.
6. Melakukan Pengelolaan dan pemantauan lingkungan antara lain :

Melakukan pengelolaan limbah cair sehingga mutu limbah cair yang dibuang ke lingkungan tidak melampaui
Baku Mutu Limbah Cair yang telah ditetapkan.

Membuat saluran pembuangan limbah cair tertutup dan kedap air sehingga tidak terjadi perembesan
limbah cair ke lingkungan.

Memasang alat ukur debit atau laju air limbah cair dan melakukan pencatatan debit harian limbah cair
tersebut.

Memisahkan saluran pembuangan limbah cair dengan saluran limpahan air hujan.

Memeriksa kadar parameter Baku Mutu Limbah Cair secara periodik sekurang-kurangnya satu kali dalam
sebulan.

Menyampaikan laporan tentang debit harian dan kadar parameter Baku Mutu Limbah Cair sekurangkurangnya tiga bulan sekali kepada kepala BLH, Bupati dan instansi teknis yang membidangi hotel dan
instansi lain yang dianggap perlu sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pengumpulan limbah padat / sampah ke tempat penampungan / bak sampah selanjutnya diangkut ke
tempat pembuangan.
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai dengan angka 6 diatas, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan / atau kegiatan atau mengalami
perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan / atau bahan penolong.
Sungai Raya,
Menyetujui,
Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Kubu Raya,

20..

Yang Menyatakan,
Pemrakarsa Usaha / Kegiatan,

Materai
Rp. 6000,-

( .......................................................... )
NIP.

Formulir dapat di download di http://bpmptkkr.blogspot.com

( .......................................................... )