FORMULIR SPP - PIRT

SERTIFIKAT PEMENUHAN KOMITMEN

PRODUKSI PANGAN OLAHAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

1. DATA PELAKU USAHA

a. Nama Pelaku Usaha : ……………………………………………………………………………………..
b. Nama Usaha : ……………………………………………………………………………………..
c. Provinsi : ……………………………………………………………………………………..
d. Kabupaten : ……………………………………………………………………………………..
e. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………..
f. Nomor Induk Berusaha : ……………………………………………………………………………………..
g. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………………………..

2. DATA PRODUK JASA

a. Nama Produk Pangan : ……………………………………………………………………………………..
b. Jenis Produk Pangan : ……………………………………………………………………………………..
c. Jenis Pangan : ……………………………………………………………………………………..
d. Jenis Kemasan : ……………………………………………………………………………………..
e. Isi Bersih : ……………………………………………………………………………………..
f. Komposisi : ……………………………………………………………………………………..
g. Proses Produksi : ……………………………………………………………………………………..
h. Cara Penyimpanan : ……………………………………………………………………………………..
i. Masa Simpan : ……………………………………………………………………………………..
j. Produk Untuk SP-PIRT : ……………………………………………………………………………………..

3. LABEL PRODUK (KEMASAN)

Yang bertanda *) wajib dicentang / wajib tertera dalam contoh kemasan

Nama Produk *) Tanggal dan Kode Produksi *)

Komposisi *) Keterangan Kadaluarsa *)
Berat Bersih / Isi Bersih *) Asal Usul Bahan Pangan Tertentu
Halal Informasi Nilai Gizi
Nama dan Alamat IRTP *) Keterangan Lainnya

Katingan, …………………………………
Pemohon,

…………………………………
PEMILIK USAHA

Syarat yang harus dilampirkan :

*) Fotocopy/Scan KTP
*) Fotocopy/Scan NIB
*) Contoh Kemasan
*) Surat Pernyataan
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan siap untuk memenuhi komitmen berupa :

1. Mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan

2. Memenuhi persyaratan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri
Rumah Tangga (CPPB-IRT) atau higiene, sanitasi dan dokumentasi.
3. Memenuhi ketentuan label dan iklan pangan olahan.
Akan melaksanakannya dalam waktu 3 bulan.

Katingan, / / 20

( )
 FORMULIR PENDAFTARAN AKUN OSS RBA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO - NIB UMK
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................
NIK : ......................................... *)
Tempat & Tanggal Lahir : ........................................., .......... / .......... / ...............
Alamat : ..........................................
Dalam hal ini bertindak selaku Pemilik Usaha Mikro Kecil (UMK) :

a. Nama Usaha : .........................................................................................

b. Jenis Usaha
(bila lebih dari satu jenis usaha : .........................................................................................
& alamat usaha maka harus
mengisi lampiran) KBLI ............................ (di isi oleh petugas PTSP)
c. Alamat Tempat Usaha : JL. ...................................................................................
- RT/RW : ............ / ............
- Desa/Kelurahan : .........................................................................................
- Kecamatan : .........................................................................................
- Telepon / HP / WA *) : .........................................................................................
- E-Mail dan Password : .........................................................................................
d. Status Tempat Usaha : Milik Pribadi / Sewa **)

e. Luas Lahan Usaha : P .............. x L .............. = ............... M2

f. Titik Koordinat Lokasi Usaha : Latitude : –1, ………… Longitude : 113, …………

g. N P W P : _ _ . _ _ _ . _ _ _ . _ - _ _ _ . __ _ *)

h. Jumlah tenaga kerja : L = ............ orang, P = ............. orang

i. Jenis Produk/Jasa : .........................................................................................

j. Modal Usaha : Rp. .................................................................................

k. Perkiraan Kapasitas per tahun : Rp. /Tahun

Satuan Kapasitas : Rp./Kamar/Kursi/Potong/m3/Ton/dll **)

l. Izin yang dimiliki Sebelumnya : ...................................................................... (lampirkan)

m. Memiliki BPJS Kesehatan : Ya / Tidak *) (bila Ya lampirkan)
n. Memiliki BPJS Ketenagakerjaan : Ya / Tidak *) (bila Ya lampirkan)

Demikian Formulir Pendaftaran Akun OSS RBA ini saya buat dan isi dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan
tersebut tidak benar atau palsu, saya menyatakan bersedia untuk dicabut akun OSS
RBA yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Katingan, …………………………………
Pemohon,

…………………………………
Catatan : PEMILIK USAHA
*) LAMPIRKAN F.C. KTP DAN F.C. NPWP
**) coret yang tidak perlu