Form 1.

Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN
PENUMBUHAN WIRAUSAHA MUDA PERTANIAN

Ide Bisnis : ….....................................................................................

A. Identitas Usaha
Komoditas Usaha : .................................................................

Alamat Usaha : .................................................................

Media Sosial Bisnis : .................................................................

B. Peserta

Nama Kelompok : ……............................................................

Peserta :

Nomor
No Nama Jabatan NIK
HP Aktif
Ketua

Anggota

Anggota

(Kota), (tanggal pengusulan)

Ketua Kelompok,

.....................................
NIK. ............................
Form 2. Biodata kelompok

BIODATA KETUA KELOMPOK*

1. Nama Lengkap : ..........................................................

2. NIK : ..........................................................
3. No. HP Aktif : ……….................................................
4. Alamat sesuai KTP : ..........................................................
5. Alamat Domisili : ..........................................................
6. Email : ……………………………………………

7. Prestasi yang Pernah Diraih

a. ..................................................................
b......................................................................... Dst.
8. Pengalaman Kegiatan Wirausaha
a. ..................................................................
b......................................................................... Dst.
9. Pengalaman Kegiatan lainnya
a. ..................................................................
b......................................................................... Dst.

(Kota), (tanggal pengusulan)

Ketua Kelompok,

.....................................
NIK. ............................

*)melampirkan fotocopy KTP

Form 3. Biodata Anggota kelompok

BIODATA ANGGOTA KELOMPOK*

1. Nama Lengkap : ..........................................................

2. NIK : ..........................................................
3. No. HP Aktif : ……….................................................
4. Alamat sesuai KTP : ..........................................................
5. Alamat Domisili : ..........................................................
6. Email : ……………………………………………….

7. Prestasi yang Pernah Diraih

a. ..................................................................
b......................................................................... Dst.
8. Pengalaman Kegiatan Wirausaha
a. ..................................................................
b......................................................................... Dst.
9. Pengalaman Kegiatan lainnya
a. ..................................................................
b......................................................................... Dst.

(Kota), (tanggal pengusulan)

Anggota Kelompok,

.....................................
NIK. ............................

*) biodata diperbanyak sesuai jumlah anggota kelompok (seluruh anggota

wajib mengisi) dan melampirkan fotocopy KTP
Form 4. Biodata pendamping

BIODATA PENDAMPING

1. Nama Lengkap : .....................................................

2. NIK : .....................................................
3. NIP (Jika ada) : .....................................................
4. No. HP Aktif : .....................................................
5. Pekerjaan : ………………………………………….
6. Jabatan : ...................................................….
7. Instansi : …………………………………………
8. Alamat Instansi : …………………………………………..
9. Alamat Domisili : .....................................................
10. Pendidikan terakhir : .....................................................

11. Prestasi yang Pernah Diraih

a. dst.
12. Pengalaman Kegiatan Wirausaha
a. dst.
13. Pengalaman Kegiatan
a. dst.

(Kota), (tanggal
pengusulan)Pendamping,

…….......................

NIK/NIP. ............................
Form 5. Biodata Pembimbing

BIODATA PEMBIMBING

1. Nama Lengkap : .....................................................

2. NIK : .....................................................
3. NIP (Jika ada) : .....................................................
4. No. HP Aktif : .....................................................
5. Pekerjaan : ……………………………………………
6. Jabatan :.....................................................
7. Instansi : ……………………………………………
8. Alamat Instansi : …………………………………………..
9. Alamat Domisili :.....................................................
10. Pendidikan terakhir :.....................................................

14. Prestasi yang Pernah Diraih

a. dst.
15. Pengalaman Kegiatan Wirausaha
a. dst.
16. Pengalaman Kegiatan
a. dst.

(Kota), (tanggal pengusulan)

Pembimbing,

…….......................

NIK/NIP. ............................
Form 6. Proposal Usaha

PROPOSAL USAHA
(JUDUL)

Diajukan oleh:
Nama Kelompok :
Instansi :
Nama Usaha :
Subsektor Usaha :
Komoditas Usaha :
Media sosial Usaha :
Nomor SKU/NIB :
Alamat Usaha :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
 LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL USAHA

1. Judul Usaha : ...............................................................

2. Nama Kelompok : ...............................................................
3. Instansi : ...............................................................
4. Bentuk Usaha : (Mandiri/Kerja sama)
5. Identitas Ketua Kelompok
a. Nama : ...............................................................
b. NIK : ...............................................................
c. Jenis Kelamin : ...............................................................
d. Alamat Rumah : ...............................................................
e. No. HP Aktif : ...............................................................
f. Email : …………………………………….……………..
6. Jangka Waktu Pelaksanaan.............................................................................tahun
7. Alamat Lokasi Usaha : ...............................................................
8. Legalitas Usaha : NIB/Surat Keterangan Usaha/…………….
9. No. IUMKM atau SKDU : ...............................................................
10. Usulan Dana PWMP : Rp ..........................................................
11. Dana PWMP yang Disetujui: Rp .....................................................

(Kota Pengusul), (tanggal)

Pengusul,

....................................

Menyetujui,
Pembimbing,

......................................
 PROPOSAL USAHA

A. Latar Belakang
- Di bagian ini dapat dijelaskan mengenai latar belakang memulai
usaha.
- Sebutkan beberapa informasi soal tempat bermulainya usaha dari
awal mulai usaha, seperti dari lingkungan keluarga, pendidikan
atau kelompok pertemanan, dan bulan/tahunnya.

B. Visi dan Misi

- Jelaskan mengenai harapan atau visi dari usaha (contoh:
mendukung penyediaan pangan organik, dll).
- Visi dirincikan ke dalam misi.

C. Gambaran Produk
- Jelaskan produk atau layanan yang disediakan oleh usaha.
- Jelaskan berbagai keunggulan dan keunikannya jika dibandingkan
dengan produk/layanan sejenis yang ada di pasaran (unique selling
proposition), baik dalam hal: harga, kualitas, kemudahaan
penggunaan, kemasan, rasa, kecepatan pelayanan, garansi, cara
pembayaran (bisa dicicil), dan berbagai bentuk keunggulan lainnya

D. Tahapan Produksi
- Jelaskan mengenai bagaimana tahapan produksi dan proses
kerjanya.
- Proses produksi dapat disajikan dalam bentuk bagan alir.

E. Rencana Pemasaran
- Jelaskan teknik dan strategi pemasaran yang akan dilakukan
- Jelaskan karakteristik segmen konsumen yang disasar.
- Jelaskan pula target geografis konsumen mencakup lokasi mana
saja.

F. Manajemen Usaha
Sebutkan tim kerja/personalia yang dibutuhkan untuk memproses
produk yang menjadi usaha Anda beserta posisi/jabatan dan tugasnya.

G. Resiko Usaha
- Jelaskan mengenai risiko usaha yang dihadapi yang meliputi resiko
produksi, resiko pemasaran, dan resiko persaingan usaha.
- Jelaskan mitigasi untuk mengatasi risiko tersebut.

H. Target Penjualan
Sebutkan target penjualan produk setelah mendapatkan dana PWMP
untuk jangka waktu tertentu, sesuai siklus usaha yang akan dilakukan,
setidaknya untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun ke depan dalam bentuk
rincian per bulan.
 Harga
Tahun-Bulan Nama Item Volume Total
Satuan

Dst..
Jumlah

I. Rencana Usaha Kegiatan

Rencana Usaha Kegiatan (RUK) terdiri dari rincian alat dan bahan
yang akan dibeli menggunakan dana PWMP yang diusulkan. Rencana
usaha dirincikan pada lampiran proposal disertai dengan ttd pengusul
dan cap usaha.

J. Analisis Usaha
- Analisis usaha terdiri atas perhitungan biaya tetap, biaya variabel,
prakiraan profit, dan titik impas.

Harga
Jumlah
No. Jenis Biaya Satuan Satuan
(Rp)
(Rp)
1. Biaya Tetap
a. Penyusutan Alat
b. Gaji Tenaga Kerja Tetap
c. Sewa Tempat
Jumlah
2. Biaya Variabel
a. bahan habis pakai
(contoh: benih, pupuk,
dll)
b. Listrik dan air

Jumlah
Total Biaya (A)

-Prakiraan Profit
Uraikan secara rinci prakiraan profit yang akan diperoleh dalam
periode produksi tertentu sesuai karakteristik usaha masing-masing
Jumlah Profit B/C
Jenis Harga Harga
No. Produksi (per Ratio
Produk/Jasa Pokok Jual (C)
(B) satuan) (***)
1. Produk utama
Produk tambahan/
2.
sampingan
Total Profit:
*)Harga Pokok = total biaya (A) / jumlah produksi (B)
**)Penentuan harga jual disesuaikan dengan kelayakan sesuai harga
pasar
***)B/C Ratio = total profit/ total biaya (A)

- Titik Impas
Sampaikan perhitungan titik impas atas usaha yang akan
dilaksanakan.

K. Penutup
Penutup disertai deskripsi rencana dan target pengembangan usaha
yang ingin dicapai melalui dana PWMP ini.
LAMPIRAN-LAMPIRAN (RUK, dll)
 RENCANA USAHA KEGIATAN (RUK)
(NAMA USAHA)

No Alat dan Bahan Volume Harga Jumlah

Satuan (Rp) Harga (Rp)
1
2
3
4
dst
TOTAL

Pengusul,

(TTD dan Cap)

(Nama Lengkap)
Form 8. Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGEMBALIKAN DANA PWMP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua : …………………………..
Nama Kelompok : …………………………..
NIK : …………………………..
Alamat Usaha : …………………………..
No. HP Aktif : …………………………..

Menyatakan bersedia untuk mengikuti seluruh tahapan kegiatan

Penumbuhan Wirausaha Muda Pertanian (PWMP) Kelompok Santri Tani
Milenial tahun 20xx.

Apabila di Bulan Desember dana operasional belum semua dibelanjakan,

maka saya bersedia mengembalikan biaya yang tersisa (per Desember 20xx) ke
Kas Negara.

(Kota Pengusul), (tanggal pengusulan)

Ketua Kelompok,

Materai Rp 10.000

(Nama Lengkap)
Form 9. Surat Pernyataan Melaksanakanakan Usaha Berkelanjutan

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN USAHA BERKELANJUTAN

Nama Ketua :
Nama Kelompok :
NIK :
No. HP Aktif :
Alamat Usaha :
Nama Kegiatan : PWMP Kelompok Santri Tani Milenial Tahun 20xx

Yang bertanda tangan di bawah ini penerima PMWP Kelompok Santri Tani
Milenial menyatakan bahwa saya bersedia:

1. Melaksanakan usaha berkelanjutan mulai bantuan diterima; dan,

2. Mematuhi aturan-aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

, 20xx
Penerima,

(Nama Lengkap)
Form 10. Contoh Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

1. Nama Ketua : …………………………………………………

2. Nama Kelompok : …………………………………………………

3. Alamat Kelompok : ………………………...............................

4. No Hp Ketua Kelompok : …………………………………………………

5. Nama Kegiatan : PWMP Kelompok Santri Tani Milenial

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

1. Bertanggung jawab untuk menggunakan dana PWMP sesuai dengan

peruntukannya yang telah disetujui

2. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerima;

3. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang

telah dilaksanakan;

4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran

oleh tim pengawas.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………, 20xx
Ketua
Kelompok,

Materai Rp 10.000

…………………………
Form 11. Contoh Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak

KOP SURAT KELOMPOK PWMP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ketua : ……………………………………………………………

2. Nama Kelompok : ……………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………
4. No Hp : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab

penuh atas penggunaan dana Penumbuhan Wirausahawan Muda Pertanian
(PWMP) Kelompok Santri Tani Milenial. Apabila di kemudian hari, atas
penggunaan dana PWMP tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara,
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana disimpan sesuai dengan

ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaaan tim pengawas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

………………, 20xx
Ketua
Kelompok,

Materai Rp 10.000

….………………………
 Form 13. Laporan PWMP Bulanan

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BULAN …………… TAHUN……….

A. IDENTITAS
Nama Kelompok :
Nama Ketua :
Asal Institusi :
Nama Usaha :
Alamat Usaha :
Jenis Usaha :
Dana PWMP yang : Rp.
Diterima
Waktu Mulai Usaha : Bulan , Tahun

No Tanggal Uraian Kegiatan Volume Satuan Pemasukan Pengeluaran**

Pembelian
dd-mm-
bahan baku 10 kg 500.000
yyyy
jahe***
dd-mm- Penjualan
5 Bungkus 25.000
yyyy produk

Jumlah
Saldo Kas Akhir

B. KENDALA / PERMASALAHAN
Kendala / Permasalahan Manajemen Solusi

Kendala / Permasalahan Terkait Solusi

Produksi

Kendala / Permasalahan Pemasaran Solusi

C. RENCANA TINDAK LANJUT

(Nama Kota), …. ……………….

20xx
Mengetahui, Disusun Oleh,
Pembimbing Ketua Kelompok,

(……………………..) (…………………………)

*Dibuat setiap bulan

**Melampirkan bukti kuitansi (disertai TTD dan Cap Penjual)
***Melampirkan foto open camera alat/bahan yang dibeli dari berbagai
sudut
Form 14. Laporan Tahunan PWMP

HALAMAN SAMPUL

LAPORAN TAHUNAN

PROGRAM PENUMBUHAN WIRAUSAHAWAN MUDA PERTANIAN

(PWMP) KELOMPOK SANTRI TANI MILENIAL

JUDUL USAHA
………………………………………………………………………………

TAHUN MULAI USAHA

……………………

Nama Kelompok: ……………….

ALAMAT USAHA
KOTA/KABUPATE
N PROVINSI
TAHUN
 LAPORAN PWMP KELOMPOK SANTRI TANI MILENIAL

A. IDENTITAS KELOMPOK
Nama Kelompok :
Nama Ketua :
NIK :
No. HP :
Alamat :

B. IDENTITAS USAHA

Nama Usaha :
Alamat Usaha :

C. RINCIAN PRODUK
Kapasitas Omzet Rata-
Jenis Produk Spesifikasi
Produksi Rata (per-
(Barang/Jasa) Produk
(per-unit/bulan) unit/bulan)

D. RINCIAN USAHA
a. Dana PWMP yang diterima : Rp.
b. Dana PWMP yang telah : Rp.
digunakan

c. Dana PWMP tersisa : Rp.

d. Jumlah Tenaga Kerja : Orang
e. Total Omzet
: Rp.
(Rata-Rata per-Bulan)

f. Dana Saat ini

a. Dalam bentuk Aset Tetap : Rp.
b. Dalam bentuk Cash
: Rp.
(bank)

E. PEMASARAN DAN KEMITRAAN

a. Jangkauan Pasar : a. Dalam Kota/Kabupaten
(dapat dipilih lebih b. Luar Kota/Kabupaten
dari satu) c. Dalam Provinsi
d. Luar Provinsi
e. Internasional
b. Mekanisme Pemasaran : a. Langsung
(dapat dipilih lebih dari b. Online menggunakan Media Sosial
satu) c. Online menggunakan E-Commerce
d. Online menggunakan Website
Sendiri
e. Lainnya,
 b. Jumlah : Orang
Pelanggan/Konsumen
c. Legalitas Usaha : a. Ada
b. Tidak Ada
Jika ADA, sebutkan :
d. Sertifikasi Usaha : a. Ada
(P-IRT, BPOM, MUI, dsb.) b. Tidak Ada
Jika ADA, sebutkan :
e. Mitra Kelompok Usaha
- Pemerintah : Lembaga
Jika ADA, sebutkan :
- Swasta : Lembaga
Jika ADA, sebutkan :
- Masyarakat : Lembaga
Jika ADA, sebutkan :

F. KENDALA / PERMASALAHAN
Kendala / Permasalahan Internal Solusi

Kendala / Permasalahan Terkait Solusi

Produksi

Kendala / Permasalahan Pemasaran Solusi

G. SARAN UNTUK PERBAIKAN

CATATAN: Dilampirkan Laporan Keuangan Tahunan

(Kota Asal, Tanggal)

Ketua Kelompok