PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA

PAGAR NUSA
Ds. Harjomulyo Jaya Kec. Madang Suku I Kab. OKU Timur

SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Nama orang tua :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap mengikuti latihan pencak silat Nahdlatul
Ulama Pagar Nusa Ranting Harjomulyo Jaya, sehingga segala hal kemungkinan yang terjadi
selama latihan, pertandingan, ujian, penampilan nanti tidak akan menuntut terhadap Pagar
Nusa Ranting Harjomulyo Jaya.
Demikianlah surat pernyataan ini menjadi bukti dan saksi dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Orang Tua Santri Pagar Nusa

................................................. ................................................

Harjomulyo Jaya, ......., ....................... 2024

Ranting Harjomulyo Jaya

(FATHUL FUTUH F. F. S. SQ)