PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

KECAMATAN TEMPE
KELURAHAN SALOMENRALENG
Alamat Jln. Makkaratte Bakke Alau

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12 / 49/KSM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARZAM PALLAWAGAU, SE

Jabatan : LURAH SALOMENRELENG

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa :

Nama : I SITTI

Tempat/Tanggal lahir : Salo Tenga, 31-12 -1935

Pekerjaan : Wirasewasta

Alamat : RT 3 Bakke Alau

Benar telah meningga dunia pada :

Hari/Tanggal : Selasa, 15 Januari 2018

Jam : 23 00 Wita

Tempat meninggal : RT 3 Bakke Alau

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaemana mestinya.

Salomenraleng, 18 Januari 2018

LURAH SALOMENRALENG

MARZAM PALLAWAGAU, S.E

Pangkat : Penata Muda Tingkat I
NIP. 19830926 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KECAMATAN TEMPE
KELURAHAN SALOMENRALENG
Alamat Jln. Makkaratte Bakke Alau

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12 / 49/KSM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARZAM PALLAWAGAU, SE

Jabatan : LURAH SALOMENRELENG

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa :

Nama : AMBO ACO

Tempat/Tanggal lahir : Bone, 30 Maret 1953

Pekerjaan : Nelayang

Alamat : RT 4 Bakke Orai

Benar telah meningga dunia pada :

Hari/Tanggal : Selasa, 15 Januari 2018

Jam : 05 Sore Wita

Tempat meninggal : RT 4 Bakke Orai

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaemana mestinya.

Salomenraleng, 20 Januari 2018

LURAH SALOMENRALENG

MARZAM PALLAWAGAU, S.E

Pangkat : Penata Muda Tingkat I
NIP. 19830926 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KELURAHAN SALOMENRALENG
IMAM KELURAHAN
Alamat Jln. Makkaratte Bakke Alau

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH. RAMLI, S.Pd

Jabatan : IMAN KELURAHAN SALOMENRALENG

Dengan ini menerangan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar telah dikuburkan pada :
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat meningggal :

Demikian surat keterangan penguburan ini di buat untuk dipergunakan sabagaimana mestinya.

Salomenraleng

IMAN KELURAHAN

MUH. RAMLI, S.Pd