Surat Keterangan Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO
KECAMATAN MANANGGU
Jl. SMK, Keramat - Mananggu, Kode Pos 96352
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/Ds.Krmt/MNG/ /IX/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Keramat Kecamatan Mananggu
Kabupaten Boalemo Provinsi Gorontalo, Menerangkan dengan sesungguhnya :
NIK : 7502054903000001
Nama : NURKAMSIA OLII
Tempat & Tgl. Lahir : Salilama, 09 – 01 – 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Keramat Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo
Provinsi Gorontalo
Bahwa nama sebagaimana tersebut diatas benar saat ini berdomisili di Dusun I
Kramat Desa Keramat Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo Provinsi Gorontalo.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.
Keramat, 13 September 2019

KEPALA DESA
KARIM ASMU
KECAMATAN MANANGGU

Nomor : 140/Ds.Krmt/MNG/446/VII/2019
NIK : 7208020707850001
Nama : ASMUDIN
Tempat & Tgl. Lahir : Buranga, 07 – 07 – 1985
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Provinsi Gorontalo
Bahwa nama sebagaimana tersebut diatas benar saat ini berdomisili di Dusun II
Molonuhuwa Desa Keramat Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo Provinsi
Gorontalo.
perlunya.
Keramat, 8 Juli 2019

KEPALA DESA
KARIM ASMU
KECAMATAN MANANGGU

NIK : 7502055007900001
Nama : CINDRAWATI LAKUTU
Tempat & Tgl. Lahir : Salilama, 10 – 07 – 1990
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Provinsi Gorontalo
Bahwa nama sebagaimana tersebut diatas benar saat ini berdomisili di Dusun II
Molonuhuwa Desa Keramat Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo Provinsi
Gorontalo.
perlunya.

KEPALA DESA
KARIM ASMU
KECAMATAN MANANGGU

Nomor : 140/Ds.Krmt/MNG/ /IV/2019
NIK : 7502052707740001
Nama : YULIANUS SUNDANA
Tempat & Tgl. Lahir : Karengetan, 28 – 07 – 1974
Golongan Darah :-
Agama : Kristen
Provinsi Gorontalo
Bahwa nama sebagaimana tersebut diatas benar saat ini berdomisili di Dusun III
Botuhuwayo Desa Keramat Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo Provinsi
Gorontalo.
perlunya.
Keramat, 12 April 2019

KEPALA DESA
KARIM ASMU
KECAMATAN MANANGGU

Nomor : 140/Ds.Krmt/MNG/144/V/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAHMAN PARAMANI, S.Sos
Jabatan : Penjabat Kepala Desa Keramat
Alamat : Desa Salilama Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo
Menerangkan dengan sesungguhnya :
Nama : VAISAL MAROBO
Tempat & Tgl. Lahir : Ambon, 9 Juni 1978
Golongan Darah :O
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa nama sebagaimana tersebut diatas adalah benar saat ini berdomisili di Dusun
I Kramat Desa Keramat Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo.
perlunya.
Keramat, 31 Mei 2017

PJ. KEPALA DESA
RAHMAN PARAMANI, S.Sos

KECAMATAN MANANGGU

Nomor : 140/Ds.Krmt/MNG/794/XII/2016

Nama : ISNA ANWAR
Tempat & Tgl. Lahir : Gorontalo, 13 Juni 2000
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun III Botuhuwayo Desa Keramat Kecamatan
Mananggu Kabupaten Boalemo
Bahwa nama sebagaimana tersebut diatas adalah benar saat ini berdomisili di Dusun
III Botuhuwayo Desa Keramat Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo.
perlunya.
Keramat, 13 Desember 2016

PENJABAT KEPALA DESA

KECAMATAN MANANGGU

Nomor : 140/Ds.Krmt/MNG/616/IX/2016

Nama : JAMAL
Tempat & Tgl. Lahir : Luwuk, 16 – 12 – 1979
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Dusun II Molonuhuwa Desa Keramat Kecamatan
Bahwa nama sebagaimana tersebut diatas adalah benar Berdomisili di Desa Keramat
Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo.
perlunya.
Keramat, 30 Agustus 2016

An. PENJABAT KEPALA DESA
SEKDES
IRPAN RIZKI UNO

KECAMATAN MANANGGU

Nomor : 140/Ds.Krmt/MNG/582/VIII/2016

Nama : MAN TASMAN
Tempat & Tgl. Lahir : Luwuk, 07 – 01 – 1979
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Dusun II Molonuhuwa Desa Keramat Kecamatan
perlunya.
Keramat, 30 Agustus 2016

An. PENJABAT KEPALA DESA
SEKDES
IRPAN RIZKI UNO

KECAMATAN MANANGGU


Nama : BOYATI
Tempat & Tgl. Lahir : Ponorogo, 25 – 12 – 1968
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Dusun III Botuhuwayp Desa Keramat Kecamatan
perlunya.


KECAMATAN MANANGGU
Jl. SMK, Keramat-Mananggu, Kode Pos 96352


Nama : ABD. RACHMAN PARAMANI, S.Sos
Nama : Koperasi Perikanan Bangkit Bersama
Tanggal Pendirian : 16 Maret 2016
Sekretariat : Jln. SMK Dusun Botuhuwayo Desa Keramat Kecamatan
Bahwa Koperasi sebagaimana tersebut diatas benar – benar berada di Desa Keramat
perlunya.
Ditetapkan di : Keramat
Pada Tanggal : 4 Mei 2016
KEPALA DESA
UDIN HANANI
KECAMATAN MANANGGU

Nomor : 140/Ds.Krmt/MNG/58/II/2016

Nama : UDIN HANANI
Jabatan : Kepala Desa Keramat
Alamat : Desa Keramat Kec. Mananggu Kab. Boalemo
NIK : 7101092706680211
Nama : GULJAR SYAH
Tempat & Tgl. Lahir : Gorontalo, 22 – 06 – 1968
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Molonuhuwa Desa Keramat Kec. Mananggu Kab.
Boalemo
Bahwa nama tersebut diatas adalah benar – benar Berdomisili di Desa Keramat
perlunya.
Pada Tanggal : 6 Februari 2016
KEPALA DESA
UDIN HANANI
KECAMATAN MANANGGU

Nomor : 140/Ds.Krmt/MNG/402/IX/2015

Nama : UDIN HANANI
Nama : REDI DAPUE
Tempat & Tgl. Lahir : Tabulo, 15 – 07 - 1963
Agama : Islam
Alamat : Dusun Botuhuwayo Desa Keramat Kec. Mananggu Kab.
Boalemo
Bahwa Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Keramat Kec.
Mananggu Kab. Boalemo.
perlunya.
Pada Tanggal : 4 September 2015
KEPALA DESA
UDIN HANANI
KECAMATAN MANANGGU
SURAT KETERANGAN DOMISILI SEMENTARA

Nomor : 140/Ds.Krmt/MNG/62/II/2016

Nama : UDIN HANANI
Nama : NELDI PATAHE
Tempat & Tgl. Lahir : Tabulo, 04 – 02 – 1970
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kramat Desa Keramat Kec. Mananggu Kab. Boalemo
Bahwa Yang bersangkutan terdaftar sebagai penduduk sementara di Desa
Keramat Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo, sampai dengan batas waktu 6
(enam) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkannya surat keterangan ini, dengan
ketentuan harus melapor ke Pemerintah Desa jika yang bersangkutan akan kembali
ke daerah asalnya dan atau menjadi penduduk tetap di Desa Keramat.
Demikian Surat Keterangan Domisili Sementara ini diberikan, untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Pada Tanggal : 9 Februari 2016
KEPALA DESA
UDIN HANANI
KECAMATAN MANANGGU
Jl. SMK,Keramat-Mananggu, Kode Pos 96352

NO : 140/SKD/Ds.Krmt/MNG/ / /2014
Nama : UDIN HANANI
Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Keramat Kec.
perlunya.
Pada Tanggal :
2014
KEPALA DESA KERAMAT
UDIN HANANI
KECAMATAN MANANGGU
Jl. SMK,Keramat-Mananggu, Kode Pos 96352

NO : 140/Ds.Krmt/MNG/840/XII/2014
Nama : UDIN HANANI
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MOHAMAD ABDUL GAFUR LAHIJUN
Tempat & Tgl. Lahir : Matayangan,16-06-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Keramat
Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa Keramat Kec. Mananggu
Kab. Boalemo.
perlunya.
Pada Tanggal : 05 Desember 2014
KEPALA DESA KERAMAT
UDIN HANANI
KECAMATAN MANANGGU
Jl. Trans Sulawesi, Kode Pos 96352

NO : 140/Ds.Salilama/MNG/ /IV/2014

Nama : MUSA HANANI
Jabatan : Kepala Desa Salilama
Alamat : Desa Salilama Kec. Mananggu Kab. Boalemo
Nama : IYAM KARIM
Tempat & Tgl. Lahir : Salilama, 11 September 1982
Agama : Islam
Alamat : Dusun Palato Utara Desa Salilama Kec. Mananggu Kab.
Boalemo
Bahwa Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Salilama Kec.
perlunya.
Ditetapkan di : Salilama
Pada Tanggal : April 2014
KEPALA DESA
MUSA HANANI
DESA BUTI
KECAMATAN MANANGGU
Jl. Trans sulawesi, Kode Pos 96352

NO : 140 / DS-BT / MNG/ 30 /II / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini ,Kepala Desa Buti Kecamatan Mananggu
Kabupaten Boalemo,Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : KARMAN PARAGA
Tempat & Tgl. Lahir : Tabulo,2 Januari 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum ada
Alamat : Desa Buti Kec.Mananggu Kab.Boalemo
Yang bersangkutan benar-benar berdomisili di Desa Buti Kec. Mananggu Kab.
Boalemo.
perlunya.
Ditetapkan di : Buti
Pada Tanggal : 27 Desember 2012
A.N KEPALA DESA BUTI
SEKDES
HAMID THALIB
NIP:196910122007011029
KECAMATAN MANANGGU


Nama : SARINA ASMU
Tempat & Tgl. Lahir :
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Kramat Desa Keramat Kecamatan Mananggu
Kabupaten Boalemo
Bahwa nama sebagaimana tersebut diatas adalah benar – benar Berdomisili di Desa
Keramat Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo.
perlunya.
Keramat, 31 Mei 2016


KECAMATAN MANANGGU
Jl.Trans Sulawesi, Salilama – Mananggu, Kode Pos 96352

Nomor : 140/Ds.Slma/MNG/ /V/2016

Nama : MUSA HANANI
Jabatan : Kepala Desa
Nama : SARINA ASMU
Tempat & Tgl. Lahir : 42 Tahun
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Alamat : Dusun Palato Barat Desa Salilama Kecamatan Mananggu
Kabupaten Boalemo
Bahwa nama sebagaimana tersebut diatas adalah benar – benar Berdomisili di Desa
Salilama Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo.
perlunya.
Salilama, 31 Mei 2016

KEPALA DESA
MUSA HANANI

Surat Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

Jl. SMK, Keramat - Mananggu, Kode Pos 96352